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沙依巴克区南昌路汇力达商行“11•19”高处坠落事故调查报告
2018-05-20 18:39  
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2017年11月19日14:50(北京时间)左右,在乌鲁木齐市高新区(新市区)天津北路东一巷36号新疆和悦锦辰酒店管理有限公司乌鲁木齐分公司大门口处,发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经乌鲁木齐高新区(新市区)管委会、区政府授权,由区安监局牵头,公安分局、监察局、总工会、长春中路片区管委会组成事故调查组(调查组名单详见附件一),并邀请检察院及相关专家对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,现形成报告如下:

一、事故单位、事故相关单位及项目建设情况

(一)事故单位情况

沙依巴克区南昌路汇力达商行,成立于2012年1月5日,为个体工商户,工商注册号为:650103602054697,经营场所为新疆乌鲁木齐市沙依巴克区南昌路42号,经营者为杨淑群,经查实际负责人为董志强。经营范围是:销售:五金交电、电子产品、计算机配件及耗材、洗涤清洁产品、日用百货、仪器仪表、文化办公用品;销售及维修酒店设备、自动门、空调、石材、机械设备。

经查,该单位未建立安全生产管理制度、未制定事故应急预案,未见各项安全管理资料。

(二)制冷设备安装项目基本情况

2017年7月,新疆和悦锦辰酒店管理有限公司乌鲁木齐分公司与沙依巴克区南昌路汇力商行达成协议,由沙依巴克区南昌路汇力商行提供冷库所需制冷设备并负责安装。沙依巴克区南昌路汇力商行负责人董志强于2017年8月27日安排临时招聘人员姜鸿盛等人到新疆悦锦辰酒店管理有限公司乌鲁木齐分公司进行制冷设备安装。2017年9月-10月期间,制冷设备所在区域的居民住户多次向社区、环保局、物业公司等联名反应噪音和振动问题,新疆和悦锦辰酒店管理有限公司现场负责人王辉于2017年11月初联系董志强要求其派人处理,随后董志强联系姜鸿盛处理此事。

11月9日,维修工姜鸿盛(经查,其为制冷设备移机项目实际作业现场施工负责人)微信向董志强回复已到酒店现场去找过现场负责人王辉。11月11日,董志强再次微信联系姜鸿盛要求其尽快处理此事,并要求姜鸿盛尽快把施工所需材料清单发给董志强。11月16日,姜鸿盛将施工所需材料清单微信发给董志强。11月17日凌晨,董志强通过微信将施工材料清单发给其妻子钱黎英,因钱黎英没有运输车辆,无法购买施工材料并送货,随后钱黎英电话通知与之前有合作关系的驾驶员杨春智,并告知其施工所需材料并要求进行代购买及送货。11月18日,杨春智将施工所需材料送至新疆和悦锦辰酒店管理有限公司分公司大门口处,姜鸿盛与临聘工人贾俊进行卸货,随后两人即将安装制冷设备的墙面洞打好准备制冷设备的移机施工。

(三)事故现场勘验情况

发生事故制冷设备安装项目所在地,位于天津北路东一巷36号,地面为混凝土地面,为在屋顶安装制冷设备,施工作业处搭设两层脚手架,每层脚手架高度为1.7m,两层共计3.4米,现场作业人员在未采取防护措施的情况下从事高处作业,因重心失稳,后仰摔落至地面造成头部直接接触地面。(详见技术分析报告)

(四)事故相关单位基本情况

新疆和悦锦辰酒店管理有限公司,成立于2017年3月14日,社会信用代码:91650105MA77B53410,注册类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册地址:新疆乌鲁木齐市水磨沟区南湖南路西二巷25号1幢1层4号,法定代表人为闫涛,实际负责人为许长远。经营范围为酒店管理,餐饮管理,企业管理咨询,会展服务,健身服务,物业管理,清洁服务,停车服务,计算机软件开发,装饰装修工程施工,职业技能培训;销售:酒店用品,日用百货,电子产品,计算机硬件及耗材。

该单位建立了安全管理机构,制定了安全生产岗位责任制,建立了安全教育培训制度、用电安全管理制度、消防管理制度、高处作业操作规程,制定了企业安全生产事故应急预案。

新疆和悦锦辰酒店管理有限公司乌鲁木齐分公司为新疆和悦锦辰酒店管理有限公司下属分支机构,不具备独立法人资格,成立于2017年5月12日,注册地址为:乌鲁木齐市天津北路162号紫金长安商业加层扩建三期1栋1层商业15,负责人为高明斌。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故经过

2017年11月19日上午11:00左右,现场施工人员姜鸿盛、贾俊开始搭设脚手架并准备工器具,14:40左右开始安装制冷设备压缩机底座,姜鸿盛爬上脚手架二层,贾俊从地面上将制冷设备底座递给姜鸿盛,由姜鸿盛安装制冷设备底座。14时50分左右,姜鸿盛失足从3.4米高脚手架上摔落。

(二)应急救援情况

姜鸿盛摔落后,新疆和悦锦辰酒店管理有限公司乌鲁木齐分公司门面店内的工作人员听到声响立即跑到距门面店15m外的医务室求援,医务室的人员到场后翻看姜鸿盛的瞳孔,要求立即拨打120,约八分钟后120医护人员赶到现场,经检查确认姜鸿盛无生命体征。

接到事故报告后,高新区(新市区)区安监局、长春路片区管委会、周边警务站等部门领导和人员先后到达事故现场参与事故救援工作,并按要求及时向上级部门上报了事故情况。

三、事故造成伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况:事故造成一人死亡。

死者情况:姜鸿盛,男,汉族,身份证号:650104196504090058,系沙依巴克区南昌路汇力达商行临时招聘人员,负责制冷设备的移机安装作业。

(二)事故造成直接经济损失:约78万元。

四、事故性质和事故发生原因

(一)事故性质:经事故调查组调查后,认定该起事故是一起一般生产安全事故。

(二)事故发生原因

1.直接原因

沙依巴克区南昌路汇力达商行现场负责人姜鸿盛安全意识淡薄、违反操作规程,在未采取任何安全防护措施、未佩戴劳动防护用品的情况下从事高处作业,后仰摔落至地面,造成头部直接接触地面,是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

(1)沙依巴克区南昌路汇力达商行

沙依巴克区南昌路汇力达商行未建立安全生产管理制度,未落实安全管理责任制;对高处作业未进行危险辨识和安全交底,无施工作业安全技术方案、无安全防护措施;未核实临时雇用人员是否有登高作业资质,对临时雇用人员安全教育不到位,是造成此次事故的间接原因之一。

(2)新疆和悦锦辰酒店管理有限公司

新疆和悦锦辰酒店管理有限公司与沙依巴克区南昌路汇力达商行未签订安全生产管理协议书,未明确双方安全生产管理职责;未对作业现场安全管理工作统一协调管理;未对维修工姜鸿盛现场作业进行监护,对进入其工作场所的外单位人员违章行为及时制止,是造成此次事故的间接原因之一。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

(一)沙依巴克区南昌路汇力达商行

1.沙依巴克区南昌路汇力达商行,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第四十条、第四十一条、第四十二条的规定,对事故发生负有责任。建议高新区(新市区)安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款及自治区自由裁量基准的有关规定,对沙依巴克区南昌路汇力达商行实际投资人董志强处以2.5万元的行政处罚。

2.姜鸿盛,作为沙依巴克区南昌路汇力达商行此次施工现场负责人和直接作业人,违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条的有关规定,在未办理高处作业票、未采取安全防护措施、未佩戴劳动防护用品的情况下违章作业,对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。

(二)新疆和悦锦辰酒店管理有限公司

1.新疆和悦锦辰酒店管理有限公司,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条及《新疆和悦锦辰酒店管理有限公司高处作业操作规程》的有关规定,对事故发生负有责任。建议高新区(新市区)安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条的有关规定,对新疆和悦锦辰酒店管理有限公司处以3万元的行政处罚。

2.新疆和悦锦辰酒店管理有限公司主要负责人许长远,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四项、第二十二条第五项、第六项的规定,建议高新区(新市区)安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条的有关规定,对事故单位新疆和悦锦辰酒店管理有限公司主要负责人许长远处以2千元的行政处罚。

六、整改防范措施建议

1.施工单位:沙依巴克区南昌路汇力达商行

(1)沙依巴克区南昌路汇力达商行应健全安全生产规章制度,落实安全管理责任制,法人及相关管理人员应认真学习安全生产相关法律、法规;应加强施工现场的安全监管和安全措施的落实,根据实际情况编制现场施工作业安全技术方案,作业前开展安全交底。

(2)应对雇佣非法人单位或临时用工人员资质做好把控,严禁雇佣无证人员从事特种作业,规范开展安全培训,提高雇佣人员安全意识和风险识别能力;应加强现场作业人员行为的管控,监管和协调相关作业活动,确保雇佣者作业过程的安全。

2.新疆和悦锦辰酒店管理有限公司

(1)新疆和悦锦辰酒店管理有限公司应认真反思发生的安全生产事故教训,认真落实生产经营单位主体应尽的主体职责,使各项安全生产制度落到实处。应与相关方签订安全生产管理协议,约定各自的安全生产管理职责,对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,履行现场安全管理属地责任,提供作业现场的安全作业条件,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。

(2)新疆和悦锦辰酒店管理有限公司应做好引进相关方单位及人员的资格、资质能力确认,加强日常的安全培训,规范相关方施工现场的安全作业必要条件;梳理本企业管理体系和现场管理中的安全风险、排查安全隐患,制定行之有效的、有针对性的安全管理改进措施,不断提高安全管理水平。

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