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新疆明顺德商贸有限公司“12•28”车辆伤害事故调查报告
2018-05-20 18:41  
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2017年12月28日上午9时11分许,新疆明顺德商贸有限公司在乌鲁木齐高新区(新市区)金华路118号铁路装卸平台进行清雪作业时,发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约105万元。

事故发生后,根据《中华人名共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,经乌鲁木齐高新区(新市区)管委会、区政府授权,由安监局牵头,组织公安分局、人社局、纪检委(监察局)、质监局、总工会、二工乡政府等单位组成事故调查组,并邀请技术专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”的原则,通过现场勘查和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,现形成报告如下:

一、事故单位及事故设备基本情况

(一)事故单位基本情况

新疆明顺德商贸有限公司成立于2008年12月8日,统一社会信用代码91650103682700222P,注册类型为有限责任公司(自然人投资),注册地址为新疆乌鲁木齐市沙依巴克区和田一街75号,法定代表人为翟水明,注册资本陆佰万元人民币,经营范围为批发兼零售:预包装食品兼散装食品;销售:初级农产品,农畜产品,棉短绒,棉粕,皮棉,文体用品,日用百货,针纺织品,服装鞋帽,洗涤用品,建材,五金交电,塑料制品,仪器仪表,劳保用品,机电产品,人造板材,焦炭,矿产品,金属制品,家具,计算机及耗材,机械设备,化肥,电子产品(不含二手手机),玩具,饲料;货运代理,社会经济咨询,房屋租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

新疆明顺德商贸有限公司,租用了位于高新区(新市区)金华路118号新疆中核金原供销有限公司所属核工业西北物流中心一条铁路专用线,从事物流运输。

该单位安全生产管理制度不健全;安全生产岗位责任制、安全生产应急预案无版本号与发布令;无职工安全教育培训制度及相关记录;无隐患排查治理制度及相关记录。

(二)事故车辆基本情况

事故叉车为内燃平衡重式叉车,由杭叉集团股份有限公司制造,型号为CPC30-AG51,自重4560kg,额定起重量3000kg,该台事故叉车于2017年5月购买,有产品合格证书,叉车车身处已粘贴安全操作注意事项。

通过对事故现场叉车勘验,叉车转向系统功能有效,转向机构联件未缺件,转向桥采用平衡杠杆式结构,通过纵向的中间绞轴与车体连接,制动踏板、油门踏板齐全。

通过事故现场照片及事故调查现场勘验情况,该叉车未安装倒车镜,未见防滑链等叉车雨雪天气防护设施。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2017年12月27日乌鲁木齐市市区中度降雪。2017年12月28日上午8时00分左右,新疆明顺德商贸有限公司装卸工侯心平召集其他人员到达站台现场清理现场积雪。侯心平发现现场积雪较厚人工清理较慢,于是驾驶叉车到现场用简易刮雪板进行清雪作业。侯心平在未采取任何措施情况下连续驾驶叉车在斜坡处进行往返运行,使得地面湿滑程度加重,叉车左后轮摆出斜坡,车身发出倾斜、沉降,车体平衡重侧部撞击坡沿后擦着坡沿向下滑行并最终发生侧翻,侯心平被从驾驶位甩出车外,扑倒在地面的火车轨道上,并被随后侧翻的叉车的顶部的横梁压住胸部,导致事故发生。

(二)事故救援情况

事故发生后,现场人员立即调来另外一台叉车,并集合所有人员清理地面积雪,将事故叉车抬起,现场人员随后将伤者侯心平救出。

同时现场人员及时拨打120急救电话,120急救人员回复道路积雪及车辆过多,道路不畅通无法及时赶到。现场人员通知了周边执勤特警,特警人员到达现场后通知了消防部门,消防队员到达现场后将伤者侯心平送至空军医院抢救,后经医院抢救无效死亡。

接到事故报告后,高新区(新市区)区安监局、二工乡政府部门领导和人员先后到达事故现场参与事故救援工作,并按要求及时向上级部门上报了事故情况。

(三)事故现场勘查情况

事故发生处站台库东北角汽车走形线下端头3.2米处,该汽车走形线长11.2米、宽3.75米、高端距站台下方地面1.15米。

三、事故造成伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况:侯心平,男,汉族,身份证号:341281197704257497,为新疆明顺德商贸有限公司装卸班班长。

(二)事故损失情况:事故造成直接经济损失约105万元。

四、事故性质与原因

(一)事故性质经事故调查组认定,该事故是一起一般生产安全事故。

(二)事故原因:

1.直接原因

因作业现场视线差,作业空间狭小,场地湿滑,侯心平未经过安全培训,违章操作,是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

新疆明顺德商贸有限公司安全培训不到位,作业人员未经过安全培训与考核,就上岗作业,作业人员安全意识淡薄,存在违章作业现象;安全生产现场管理混乱,未对现场危险源进行辨识与监控;各项安全生产规章制度不健全;主要负责人未履行安全生产职责,未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患;是造成此次事故的间接原因之一。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

(一)新疆明顺德商贸有限公司,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第四十一条的规定,对事故发生负有责任。建议高新区(新市区)安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定,对新疆明顺德商贸有限公司处以人民币20万元的行政处罚。

(二)侯心平,作为新疆明顺德商贸有限公司装卸班班长,不具备操作叉车的相关资格,安全意识淡薄,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。

(三)新疆明顺德商贸有限公司主要负责人翟水明,未建立健全本单位安全生产责任制、未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未能保证安全生产投入的有效实施,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项、第四项的规定,建议高新区(新市区)安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项,对事故单位新疆明顺德商贸有限公司主要负责人翟水明处以1.5万元的罚款。

六、防范措施

(一)新疆明顺德商贸有限公司要认真吸取“12·28”事故教训,查找原因,加强施工作业现场的安全管理,督促施工人员严格遵守操作规程、监护人员严格履行安全职责。

(二)新疆明顺德商贸有限公司要切实加强职工安全生产教育培训,未经安全培训并考核合格的人员,严禁上岗作业。

(三)新疆明顺德商贸有限公司应加强事故隐患排查力度,采取有效措施防止现场人员违章行为的发生,及时制止现场人员的违章行为。

(四)新疆明顺德商贸有限公司应进一步建立健全安全生产责任制,明确各级管理人员的安全职责,完善各项安全管理制度。

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