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新疆华世丹药业股份有限公司“2•9”机械伤害事故调查报告
2018-06-29 18:13  
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2018年2月9日19时10分左右,位于乌鲁木齐市高新区(新市区)河南东路169号,新疆华世丹药业股份有限公司厂房内发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约160万元。

事故发生后,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经乌鲁木齐高新区(新市区)管委会、区政府授权,由区安监局牵头,公安分局、经发委、纪检监察委、总工会、人社局、长春中路片区管委会组成事故调查工作组,并邀请相关专家对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、技术鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,现形成报告如下:

一、事故单位及相关单位基本情况

(一)事故单位情况

新疆华世丹药业股份有限公司(以下简称华世丹股份)成立于1998年12月8日,统一社会信用代码9165010071****758T,注册类型为其他股份有限公司(非上市),注册地址为新疆乌鲁木齐市高新区(新市区)河南东路169号,法定代表人为武嘉林,注册资本壹仟捌佰陆拾肆万贰仟柒佰元人民币。经营范围为:大容量注射剂(玻璃输液瓶和聚丙烯输液瓶);小容量注射剂、食品和保健品的生产和销售;一般货物与技术的进出口业务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

华世丹股份制定了安全生产责任制、安全生产管理制度、隐患排查工作机制、设备操作规程、应急救援工作预案。各项安全管理制度无发布令,无安全生产费用提取制度,缺失发生事故设备SSC2G型大输液塑料瓶手指传输机操作规程。

(二)事故相关单位情况

乌鲁木齐华佳成医药包装有限公司(以下简称华佳成医药),成立于2002年8月2日,统一社会信用代码9165010073****30XY,注册类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册地址为新疆乌鲁木齐市高新区(新市区)河南东路45号,法定代表人为马清河,注册资本叁佰万元人民币。经营范围为:销售:医疗用品及一类医疗器材、化工产品、日用品;塑料制品的生产、销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。发证机关为高新技术产业开发区工商局。(该企业雇佣一部分聋哑人工作,有一定的社会福利性质)

2014年10月,华佳成医药与华世丹股份之间签署了托管协议,从质、产、本、安出发,将华佳成车间托管给华世丹股份公司,约定所有人员、设备、生产、采购归属华世丹股份管理,执行华世丹股份生产科技系流程及规章制度。华世丹股份持有58%华佳成医药股权。

(三)直3线工艺流程

直3线由吹塑成型机、SSC2G型大输液塑料瓶手指传输机(以下简称手指传输机)、洗灌封一体机等三台设备及其附件相连接组成。其中吹塑成型机、手指传输机产权属华佳成医药,洗灌封一体机产权属华世丹股份。

直3线由吹塑成型机生产注射液瓶,经由手指传输机,将成型的注射液瓶输送至洗灌封一体机加入注射液,最终形成密封完整的产品。

(四)事故现场勘验及设备情况

发生事故的吹瓶车间由华世丹股份出租给华佳成医药,发生事故的设备产权及操作人员属华佳成药业,华佳成医药的产品(注射液瓶)生产后全部供给华世丹股份,由华世丹股份的生产线进行灌装。

发生事故的设备为手指传输机,由湖南千山制药机械股份有限公司生产。手指传输机的上层传输组由前端的吹塑成型机驱动并控制,手指传输机的下层传输组由后端的洗灌封一体机驱动并控制,上下层转换由手指传输机自有的气缸、电缸和伺服电机配合完成。根据手指传输机使用说明书,该设备上部有防护框,防护框的四侧面有透明板组成的活动门。

经调查,该设备无安全联锁设计,活动门为磁吸式,无上锁装置,其紧急停机按钮只能停止上下传输组转换动作,上层传输组与下层传输组的运行分别由吹塑成型机及洗灌封一体机控制停机。华世丹股份、华佳成医药因工艺生产需要,在手指传输机操作面板的另一侧取下了防护用的活动门,设置了检验废品及手工上瓶的操作工位。发生事故的部位位于上述工位的后端铰接盘处,该处有可以打开的防护门。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故经过

2018年2月9日18时42分左右,直3线手指传输机转换气缸底座断裂,吹塑成型机生产的注射液瓶无法转换到手指传输机的下层传输组。临近下班,吹瓶工序班长刘福印与灌装工序班长马世军商量后,决定采取人工上瓶的方式处理剩下的少量注射液瓶。马世军将变频电机频率参数由自动上瓶时的33赫兹调低至26赫兹,降低了传输组运动速度。刘福印安排内检岗位的高磊、何永平在手指传输机的内检及手工上瓶工位开始手工挂瓶。内检工位只能容纳两人作业,为加快工作速度,马世军在内检工位后端约0.8米的铰接盘处进行手工挂瓶。约27分钟后,马世军发现在操作洗灌封一体机的李春霞对剩余输液量能灌多少瓶的节奏把握不准,决定自己代替李春霞操作洗灌封一体机,马世军进一步调低了设备运动速度,将变频电机频率参数调低至20赫兹,由李春霞在铰接盘处进行人工挂瓶。19时10分左右,身穿统一工装的李春霞,在铰接盘处人工挂瓶时不慎被铰接盘卷入手指传输机内,造成李春霞右手手腕断裂,右胳膊骨头折断,左胸口有一洞,当场死亡。

(二)应急救援情况

事故发生后,在内检岗位作业的何永平听到一声大叫,立即通知高磊查看,高磊看到李春霞胳膊被卷入铰接盘内,立即喊叫华世丹股份灌装工段班长马世军停机。马世军紧急停机后赶到现场,现场员工朱云军第一时间拨打了120急救电话,随后华佳成药业段长王建群、华世丹股份安全主管肖鹏飞陆续赶到现场。19:27分乌鲁木齐市第一人民医院分院120急救医生到达现场,检查后宣告李春霞已经死亡,后经法医检验系胸部损伤致死。

事故发生后,高新区(新市区)管委会、区政府领导、安监局、公安分局、长春中路管委会等领导和工作人员先后到达事故现场了解事故经过,安排事故查处及善后工作,并按要求向上级部门汇报事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)伤亡人员情况:李春霞,女,汉族,出生日期:1985年12月3日,身份证号:41022119851203****,住址:河南省杞县人,系华世丹药业公司(固定期限)在职员工,为洗灌封一体机轧盖工,受过岗位安全教育,在本次事故中死亡。

(二)事故造成直接经济损失:约160万元。

四、事故发生原因和事故性质

(一)事故发生原因

1.直接原因:李春霞在手指传输机的危险位置,独自进行人工挂瓶时,转动的卡瓶器挂碰李春霞宽松的工装衣袖,从而牵连右胳膊和躯干被卷入铰接盘内,是导致此次事故的直接原因。

2.间接原因:华世丹股份安全管理制度不健全;生产安全事故隐患排查治理制度不健全,未及时消除生产安全事故隐患;未制定手指传输机操作规程;违反手指传输机使用说明书所制定的使用安全条款,采用人工挂瓶且未采取可靠的安全防护措施;未设置安全警示标志;未制定事故应急操作处置方案;现场管理混乱,现场管理人员在手指传输机发生故障后未停机检修并及时上报故障;指派轧盖工李春霞跨岗位在危险位置进行手工挂瓶操作,是导致此次事故的间接原因。

(二)事故性质

经调查后认定该起事故是一起一般生产安全事故。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

(一)华世丹股份公司,安全管理制度不健全,未制定手指传输机的操作规程,未在存在较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志,未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,及时消除事故隐患;违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十二条、第三十八条的规定,对事故负有责任。建议由区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对华世丹股份进行行政处罚。

(二)华世丹股份董事长、总经理武嘉林(法定代表人),未组织制定手指传输机操作规程;未认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第四项的规定,对事故发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,对华世丹股份主要负责人武嘉林处以上一年年收入的30%行政处罚。

(三)华世丹股份生产总监陈燕飞,未组织和参与制定手指传输机操作规程,对手工挂瓶这一违反设备使用说明书安全规定的作业行为不予制止和纠正,反而以工艺生产需要为由,在未制定手工挂瓶操作规程,未采取有效安全防护措施的情况下,将手工挂瓶作业作为企业常用的操作方式。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第六项、第四十三条第一款的规定,对事故发生负有责任。建议华世丹股份依据公司规定给予陈燕飞相应的经济处罚。

(四)华世丹股份直3线轧盖工李春霞,违反了SSC2G型大输液塑料瓶手指传输机使用说明书第四项“使用与安全”中的安全要求,存在违反设备操作使用规定,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡。建议免于责任追究。

(五)华世丹股份直3线灌装工段班长马世军,指派扎盖工李春霞跨岗位在危险区域进行手工挂瓶作业,违反了SSC2G型大输液塑料瓶手指传输机使用说明书第四项“使用与安全”中的安全要求,对事故的发生负有责任。建议华世丹股份依据公司规定给予马世军相应的经济处罚。

(六)华世丹股份设备动力中心经理黄东升,未结合设备使用安全情况制定手指传输机操作规程,对吹瓶车间手工挂瓶这一违反设备使用说明书安全规定的作业行为不予制止和纠正,对事故的发生负有责任。建议华世丹股份依据公司规定给予黄东升相应的经济处罚。

(七)华世丹股份生产技术中心助理经理赵庆玲,未结合企业实际组织编制直3线各操作岗位,对吹瓶车间手工挂瓶这一违反设备使用说明书安全规定的作业行为不予制止和纠正,对事故的发生负有责任。建议华世丹股份依据公司规定给予赵庆玲相应的经济处罚。

(八)华世丹股份直3线线长杜江永,对吹瓶车间直3线操作人员违反设备使用说明书安全规定,长期进行手工挂瓶的作业行为不予制止和纠正,对事故的发生负有责任。建议华世丹股份依据公司规定给予杜江永相应的经济处罚。

六、事故防范和整改措施建议

(一)华世丹股份应建立健全安全管理制度,制定完善设备操作规程,明确各岗位职责,加强对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施;要认真开展隐患排查治理工作,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;对工作岗位存在的危险因素、积极开展危险源辨识,对危险部位设置本质安全装置及安全警示标志,加强事故防范和应急处置能力。

(二)长春中路片区管委会及其他负有安全生产监督管理职责的部门要认真吸取事故教训,加强隐患排查,督促企业认真落实安全生产主体责任,防范类似事故的再次发生。

新疆华世丹药业股份有限公司

“2·9”机械伤害事故调查组

2018年3月31日

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