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乌鲁木齐高新万达广场项目“3•21”高处坠落事故调查报告
2018-06-29 18:17  
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2018年3月21日9时30分左右,在位于长春北路130 中学旁,万达广场项目建筑工地发生一起高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失约154.6万元。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经乌鲁木齐高新区(新市区)管委会、区政府授权,由区安监局牵头,公安分局、建设局、纪检监察委、总工会、人社局、二工乡政府组成事故调查工作组(事故调查工作组人员名单详见附件3),并邀请相关专家对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、技术鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,现形成报告如下:

一、事故单位及相关单位基本情况

(一)事故单位情况

1.河南省恒昌防水防腐有限公司

河南省恒昌防水防腐有限公司(以下简称恒昌防水)成立于2006年4月11日,统一社会信用代码9141168178****5656(3-20),注册类型为有限责任公司(自然人投资控股),注册地址为项城市交通中路,法定代表人为陈明亮,注册资本6180万元整,营业期限为2008年4月8日至2022年4月7日,经营范围:防水防腐、保温工程、防火涂料工程施工、地基与基础工程、土石方工程、热喷漆工程施工、建筑登高架设、注浆加固、内外墙保温施工、建筑装修装饰工程、化工石油设备管道安装工程施工及检修、消防设施施工、钢结构工程施工、水电及压力管道安装及维护;防水材料、防腐保温材料、装饰装潢材料生产销售;金属材料、钢材、建材、消防器材销售;绿化工程、建筑工程施工(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。恒昌防水办理了进疆备案证。

恒昌防水与中国建筑第二工程局有限公司乌鲁木齐高新万达项目部于2017年7月签订了防水防腐专业分包合同,负责2区防水防腐工程,计划开工日期为2017年5月30日,计划竣工日期为2018年7月30日,约定合同工期427天,合同价款为79.4241万元。

恒昌防水工程项目经理为张磊,实际负责人为张太珍,施工现场安全技术负责人为井宇宏,恒昌防水制定了安全生产管理制度、突发事故应急预案,但不具备操作性。屋面防水清理作业未进行安全技术交底,未配备专职安全管理人员。

2.中国建筑第二工程局有限公司

中国建筑第二工程局有限公司(以下简称中建二局)成立于1980年12月9日,统一社会信用代码9111000010****296D,注册类型为有限责任公司(法人独资),注册地址为北京市通州区梨园镇北杨洼251号,法定代表人为陈建光,注册资本500000万元,营业期限为1980年12月9日至长期,经营范围:土木工程建设;核电站工程建设;装饰工程设计、施工、科研、咨询;线路、管道、设备的安装;混凝土预制构件及成品的制作;钢结构、网架工程的制作与安装;地基与基础工程施工;建设项目中预应力专项工程的施工;公路施工;各类工业、能源、交通、民用等工程建设项目的设计及施工总承包;建筑机械、钢模板机具的设计、加工、销售、租赁;工业锅炉;建筑材料的销售;自有房屋租赁、信息咨询服务;货物进出口;技术进出口;代理进出口。(企业依法自主选择经营项目,开展经营活动;依法须经批准的项目,经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动;不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动),中建二局办理了进疆备案证。中建二局于2017年6月与发包单位乌鲁木齐万达广场房地产置业有限公司签订了总承包合同。

总承包合同签订后,中建二局组建了乌鲁木齐高新万达广场项目部(以下简称中建二局高新万达项目部),授权全面负责乌鲁木齐高新万达项目工程施工,乌鲁木齐高新万达项目位于乌鲁木齐市高新区(新市区)长春北路以东,工程立项批准文号:171015****0040,于2017年7月办理了质量安全监督备案,工程开工日期为2017年4月16日,竣工日期为2018年9月29日,合同工期516天。经查,该项目未经过2018年春季复工验收。根据工程实际情况,中建二局高新万达项目部将防水防腐、装饰装修等工程进行专业分包,分别分包给河南恒昌防水防腐有限公司和山西天人和建筑装饰防水集团有限公司乌鲁木齐分公司,并约定河南恒昌防水防腐有限公司负责东区屋面防水防腐工程施工,屋面防水工程东区和西区相距30至40米,未有明确标识对东、西区进行划分。

中建二局高新万达项目部下设计划部、综合办公室、工程部、招采部、物质部、商务部、财务部、质保部、机电部、安全部、技术部、设计管理部,项目经理为李洪召,项目安全总监为冯彦东,现场安全员为代辉。项目部制定了各项安全管理制度、生产安全事故应急救援预案、开展了危险源辨识、安全技术交底、员工三级安全教育培训、按要求配置了安全管理人员并持证上岗。

(二)事故相关单位情况

北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司,成立于1995年10月16日,注册类型为有限责任公司(法人独资),注册地址为北京市西城区白广路4号401室,法定代表人为曹雪松,注册资本2000万元,营业期限为1995年10月16日至2035年10月15日,经营范围:可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务;开展相应类别建设工程项目管理;技术咨询。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后依据批准的内容开展经营活动)

北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司签订监理合同后,组建了乌鲁木齐高新万达广场监理项目部,授权全面负责乌鲁木齐高新万达项目工程监理工作,监理部配备11人,总监理工程师为苑凤君,按照专业分工分别配置了专业监理工程师,其中安全专业监理工程师为马云龙,公司制定了各项安全管理制度、生产安全事故应急救援预案、安全检查作业标准,组织开展了三级安全教育培训,定期组织召开了专题会议。北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司发现项目未取得复工批准,施工单位人员进场危险作业场所、施工现场临边防护不规范、安全警示标识缺失的情况下,及时下发了整改通知书,要求总承包单位及时整改。

(三)事故现场勘验情况

2018年3月21日,事故调查技术组对现场进行勘验,死者从屋面西区2号、6号、7号影院设备机房预留洞口坠落到影院三层的走道,坠落高度10.15米。屋面影院设备机房内散乱着许多拆下来的木模板,设备机房地面有四个高出地面200mm现浇混凝土设备基础,预留洞口在设备机房东南部,靠近设备机房东门,坠落的预留洞口在进门东南面第一个基础的西面,离基础边600mm,坠落的预留洞口的尺寸1500×600mm,用1700mm×800mm,厚10mm旧木模板覆盖。基础周围有固定模板的钢筋桩,地面上离基础250mm安装20mm预置钢管。死者头部着地,从头部流出大量鲜血,现场没有安全帽。影院设备机房内未设置安全警示标识和安全防护栏杆。

二、事故背景、发生经过及救援情况

(一)事故背景

为确保工程施工按期进行,从2018年3月初开始,中建二局高新万达项目部组织开展了隐患排查,安全总监冯彦东、安全员代辉对屋顶情况进行了专项安全检查,总监理工程师苑凤君、专业监理等也对现场进行了专业检查,发现冬季过后,屋顶多处预留孔洞安全防护栏缺失、安全警示标识未设置,监理单位下发了监理通知单,要求施工总承包单位及时整改。中建二局高新万达项目部经理李洪召立即安排安全部制作标识,由于制作安全警示标识单位人员不到位,安全警示标识一直未完工,施工现场预留孔洞也未设置安全警示标识及安全防护栏。在中建二局高新万达广场项目未获得高新区(新市区)建设局验收复工的情况下,中建二局高新万达项目部也未对恒昌防水安全技术交底情况下,恒昌防水考虑尽快进行屋面防水防腐工程施工,于是安排人员对屋面进行清理工作,由于本公司工人还未到现场,恒昌防水公司现场安全技术负责人井宇宏就临时使用接受经过安全教育培训的湖北精诚钢结构股份有限公司劳务人员王铁良、崔文亮、杨现民、马银永等人进行屋面清理作业。

(二)事故经过

2018年3月21日上午8:00左右,井宇宏未进行安全技术交底和培训下,安排崔文亮、杨现民、马银永到屋面进行清理作业,三个人上去后就分开各自找工具干活,9:27左右,崔文亮、杨现民从楼顶的孔洞里听到下面有人喊“有人摔了”,这时高新万达项目部安全员陈麒麟也听到后就赶到三楼影院走道看到有人躺在地上,就赶紧打电话给高新万达项目部安全总监冯彦东和安全员代辉,并报告了当时的情况,同时让周围的工人拨打了120进行抢救。

(三)应急救援情况

120到现场后确认马银永已死亡,有120医护人员拨打了110报警电话,110警务人员到达现场后封锁了事故现场,后经法医检验系高处坠落致死。

事故发生后,高新区(新市区)管委会、区政府领导、安监局、公安分局、二工乡政府等领导和工作人员先后到达事故现场了解事故经过,安排事故查处及善后工作,并按要求向上级部门汇报事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)伤亡人员情况:马银永,男,汉族,出生日期:1967年9月20日,身份证号:41022319670920****,住址:河南省尉氏线十八里镇后滹沱村三组,系湖北精诚钢结构股份有限公司临时雇佣人员,事故发生前被借用至恒昌防水从事屋面清理工作,在本次事故中死亡。

(二)事故造成直接经济损失:约154.6万元。

四、事故发生原因和事故性质

(一)事故性质

经事故调查组调查后,认定该起事故是一起一般生产安全事故。

(二)事故发生原因

1.直接原因:

恒昌防水工人马银永擅自离开工作区域,在未佩戴安全帽的情况下进入非本单位的工作区域,从防护不规范的影院设备机房预留孔洞坠落,是事故发生的直接原因。

2.间接原因:

(1)恒昌防水安全管理制度不健全,未对员工进行安全教育培训,未配备安全管理人员,在未进行安全技术交底的情况下跨越工作区域作业,是事故发生的间接原因之一。

(2)中建二局高新万达项目部,作为施工总承包单位,在项目未取得复工批准的情况下,未认真落实安全技术交底,对分包单位人员擅自进场作业管理不到位;未在在建工程临边洞口等危险部位设施醒目的安全警示标识且安全防护不规范,是事故发生的间接原因之一。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

(一)恒昌防水从业人员马银永擅自离开工作区域,在未佩戴安全帽的情况下,也未经过安全技术交底和培训情况下进入非本单位的工作区域作业造成事故发生,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条、《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的规定,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议免于责任追究。

(二)恒昌防水安全管理制度不健全,员工进行安全教育培训缺失,未配备安全管理人员,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、第四十条、第四十一条、第四十二条、第五十四条及《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第三十二条第一款的规定,对事故负有责任。建议由区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对河南省恒昌防水防腐有限公司进行行政处罚。

(三)恒昌防水高新万达项目负责人张太珍,作为公司管理委托人、项目实际负责人,未建立、健全本项目的安全生产责任制;未组织制定本项目的安全生产规章制度;未认真组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项、第四项、第七项及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定,对事故发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,对河南省恒昌防水防腐有限公司高新万达广场项目主要负责人张太珍处以2017年度收入30%的行政处罚。

(四)恒昌防水高新万达项目部现场负责人井宇宏,未及时消除生产安全事故隐患,未将有关安全施工的技术要求向施工作业人员作出详细说明,违法《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项及《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定,对事故的发生负有责任。建议恒昌防水依据公司规定给予井宇宏相应的经济处罚。

(五)中建二局高新万达项目部,项目未取得复工验收情况下擅自进行作业;未在在建工程临边洞口等危险部位设置醒目的安全警示标识且安全防护不规范项目施工作业前未按专项方案对作业人员进行安全技术交底。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条及《建设工程安全生产管理条例》第二十四条、第二十八条第一款、《乌鲁木齐市建设工程安全生产管理办法》第二十的规定,对事故发生负有责任,建议由区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对高新万达项目部进行行政处罚;建议区建设局依据《乌鲁木齐市建设工程安全生产管理办法》第三十八条第四项的有关规定,对高新万达项目部进行行政处罚。

(六)中建二局高新万达项目部项目经理李洪召,作为中建二局管理委托人、项目负责人,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四项及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款、第二十四条第一款、第三款的规定,对事故发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,对中建二局乌鲁木齐高新万达广场项目部项目经理李洪召处以2017年度收入30%的行政处罚。

(七)中建二局高新万达项目部安全总监冯彦东,未认真检查本单位的安全生产工作,及时排查生产安全事故隐患,对预留孔洞未设置安全警示标识及安全防护栏的情况及时采取安全防护措施,对事故的发生负有责任,建议中建二局高新万达项目部依据公司规定对冯彦东给予相应的经济处罚。

(八)中建二局高新万达项目部安全员代辉,未认真检查本单位的安全生产工作,及时排查生产安全事故隐患,对预留孔洞未设置安全警示标识及安全防护栏的情况及时采取安全防护措施,对事故的发生负有责任,建议高新万达项目部依据公司规定对代辉给予相应的经济处罚。

六、事故防范和整改措施建议

(一)恒昌防水应建立健全各项安全管理制度,对从业人员进行安全生产教育和培训,按要求配置专职或兼职安全管理人员,加强从业人员作业行为和三违行为的管控,督促从业人员劳动防护用品的佩戴,确保从业人员安全。

(二)中建二局高新万达项目部要认真开展隐患排查治理工作,采取技术、管理措施,及时发现隐患并对其进行综合治理;对本项目存在的危险因素、积极开展危险源辨识,对危险部位设置安全警示标识,做好危险部位的安全防护;加强对各分包单位的管理,促使其按工程施工要求进行施工作业。

(三)北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司作为监理单位应加强对施工现场隐患整改情况的落实,严格履行监理职责,及时制止违章及违法行为。

(四)二工乡政府及其他负有安全生产监督管理职责的部门要认真吸取事故教训,加强隐患排查,督促企业认真落实安全生产主体责任,防范类似事故的再次发生。

乌鲁木齐高新万达广场项目“3·21”高处坠落事故调查组

2018年5月8日

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