新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司“5·19”车辆伤害事故调查报告

2021年5月19日凌晨5时20分左右，位于乌鲁木齐市新市区东站路1677号新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐高新区（新市区）管委会、区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、公安分局、司法局、人社局、总工会、工信局、园区办、正扬路片区管委会及相关技术专家共同组成了高新区（新市区）“5·19”车辆伤害事故调查组，对该起事故进行调查。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，现形成报告如下：

一、事故单位及相关单位基本情况

（一）事故单位概况

新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司成立于2011年04月14日，统一社会信用代码：9165010456****194W，住所：乌鲁木齐市新市区东站路1677号。法定代表人：相子良；经营范围为：商品混凝土的生产及销售，道路普通货物运输、机械设备的租赁及销售；销售：建材、钢材、水暖配件、日用百货、机电产品、橡胶制品、土产日杂、锅炉配件、金属材料、仪器仪表、农畜产品、矿产品、通讯产品（二手手机销售除外）、家用电器。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司建立了安全生产责任制，制定了各项安全管理制度、操作规程，编制了生产安全事故应急救援预案并进行了演练，开展了安全教育培训，开展了日常隐患排查。

新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司建立制定的厂内机动车辆交通安全管理制度及铲车安全操作规程没有关于停车检修后放置轮胎止滑器防止溜车的要求。

（二）事故现场勘验情况

1.事故发生地点位于乌鲁木齐市新市区东站路1677号新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司砂石料厂房内。

2.砂石料厂房大门位于厂房东侧，厂房内西侧为砂石料堆，北侧堆放大量钢管等物品，厂房大门入口约3米处停放一台轮式装载机，装载机左前轮胎及地面有血迹。

3.装载机型号：龙工LG853N轮式装载机，装备质量16000kg，额定载重量5000kg，外型尺寸：7660mm*3000mm*3360mm，出厂日期为2018年。

4.经现场勘察、问询和性能测试，该装载机驻车制动损坏，装载机底部铲斗举升液压管漏油，装载机停放时轮胎下没有放置车轮止滑器。装载机随车配置的轮胎止滑器放置在库房，没有随车配置，库房拿出来的轮胎止滑器表面光洁，没有使用过的痕迹。

二、事故发生经过、救援情况及应急处置评估

（一）事故经过

2021年5月19日凌晨5时20分左右，新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司当班铲车司机刘耀瑞在砂石堆场上料时发现铲斗举升无力，判断为铲斗液压管漏油。刘耀瑞便跑到搅拌站员工宿舍，喊醒正在休息的另一名铲车司机张海中（死者），请求张海中予以帮助处理漏油故障。张海中被叫醒后就和刘耀瑞一起来到了砂石堆场。张海中初步判断故障后要求刘耀瑞去库房拿一把16寸的扳手，刘耀瑞转身离开时突然听到一声惨叫，回头发现铲车溜车，铲车从张海中头部压了过去。

（二）应急救援情况

事故发生后，刘耀瑞立即报告搅拌站现场负责人王健，王健拨打了120急救电话，约20分钟后120到达现场，经120判断张海中已经死亡。

接到事故报告后，高新区（新市区）管委会副主任、副区长及区应急管理局、工信局、公安分局、园区办、正扬路片区管委会等有关领导和工作人员先后赶到事故现场，了解事故发生经过，开展事故处置。同时区应急管理局向市应急管理局进行了事故情况汇报，责令新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司积极配合有关部门开展事故调查和善后工作，妥善做好死者殡葬及其家属安抚等工作。

（三）应急处置评估

事故发生后，现场人员能及时通知本单位现场负责人，单位现场负责人立即拨打120，同时拨打了110电话，应急处置得当。

政府相关部门（应急管理局、公安分局、工信局、园区办、正扬路片区管委会）能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，善后处理得当，未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

张海中，汉族，男，55岁，身份证号：6205221966****3138，住址：甘肃省秦安县魏店乡人。为新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司铲车司机，在本次事故中死亡。

四、事故发生原因及事故性质

（一）事故直接原因

铲车司机张海中安全意识淡薄，钻入铲车底部检查液压油管漏油时，未检查和确认停放车辆安全状态，铲车发生溜滑，压住自己头部，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.当班铲车司机刘耀瑞明知驾驶的装载机驻车制动失灵未及时处理，发现铲斗举升无力，准备处理液压管漏油故障时，未放置轮胎止滑器是事故发生的间接原因之一。

2.新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，厂内机动车辆安全管理不严，铲车驻车制动失灵，轮胎止滑器长期没有使用的隐患没有及时治理，是事故发生的间接原因之一。

3.新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司法定代表人相子良未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。

4.新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司搅拌站站长王健未及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，是导致事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经事故调查组调查后，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

（一）事故责任单位

新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，厂内机动车辆安全管理不严，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第三十八条、第四十一条的规定，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条，对新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司进行行政处罚。

（二）事故责任人处理建议

1.建议不予追究责任人员

张海中在未检查和确认停放车辆安全状态，冒然钻入铲车底部检查液压油管漏油，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.建议依法追究行政责任人员

（1）当班铲车司机刘耀瑞操作驻车制动失灵的装载机，发现铲斗举升无力，准备处理液压管漏油故障时未放置轮胎止滑器，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第五十四条、第五十五条规定，建议新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司依据企业内部规章制度给予处分，处分结果书面报送区应急管理局。

（2）新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司法定代表人相子良未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第五项，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条第一项，对新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司法定代表人相子良进行行政处罚。

（3）新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司搅拌站站长王健未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十二条第五项、第六项，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十三条，对新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司搅拌站站长王健进行处理。

六、整改措施建议

（一）新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司要认真吸取事故教训，以此事故为镜，举一反三，严格按照国家相关安全生产法律、法规的要求，落实企业安全生产主体责任，认真开展安全隐患治理、安全教育培训和安全技术交底工作，教育和督促员工严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，重新编制厂内机动车辆交通安全管理制度及铲车安全操作规程明确车辆维修作业各项安全措施。

（二）新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司法定代表人相子良要组织员工学习、反思，深刻吸取事故教训，认真履行各项安全生产职责，加大日常巡视、检查力度，发现违章行为和事故隐患及时督促整改，防止此类事故再次发生。

（三）新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司搅拌站站长王健要认真履行安全管理各项职责，全面检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，防止此类事故再次发生。

（四）区工信局应按职责要加大对新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司安全检查力度，落实安全监管责任，进一步加强对本行业企业的安全生产管理，督促企业及时整改生产过程中存在的突出问题，确保及时消除隐患，严防事故发生。

（五）工业园区管理办公室作为园区内行业主管部门，要进一步加强对新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司安全监管，督促、指导园区企业认真开展隐患的排查治理，督促园区企业严格遵守国家安全生产法律法规，严防事故发生。

（六）正扬路片区管委会应按职责认真履行属地安全生产监管责任，对新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司生产作业活动开展安全生产检查，严格依法规范辖区内生产作业秩序，发现隐患及时督促整改，有效防范和遏制各类事故发生。

 

新疆兄弟恒业商品混凝土工程有限公司“5·19”车辆伤害事故调查组

2021年11月22日