浙江奥美装饰工程有限公司“5·5”
高处坠落事故调查报告
2022年5月5日下午18：55时左右，高新区（新市区）宁波街111号明月兰庭项目施工现场发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失140万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐高新区（新市区）管委会、区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会、司法局、建设局、二工乡政府及相关技术专家共同组成的高新区（新市区）“5·5”高处坠落事故调查组，开展调查工作。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，现形成报告如下：
一、事故单位及相关单位基本情况
（一）事故单位概况
浙江奥美装饰工程有限公司（下称浙江奥美），统一社会信用代码：9133010608****783G，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：程泽和，成立日期：2013年12月9日，营业期限：2013年12月9日至2033年12月8日，注册地址：浙江省杭州市西湖区双铺镇袁浦街136号，经营范围：承接室内外装饰工程、弱电工程、建筑装饰工程、消防工程、水电工程；园林绿化工程、建筑智能化工程的设计、施工（上述经营范围涉及资质的凭资质经营），园林景观设计、批发、零售；建筑装饰材料，五金机电，卫浴洁具、铝制品、金属门窗，石材、灯具、五金制品，家居、木制品，建筑幕墙玻璃及其他无需报经审批的一切合法项目（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：杭州市西湖区市场监督管理局。
浙江省住房和城乡建设厅2021年12月17日核发建筑业企业资质证书，资质类别及等级：建筑装饰装修装饰工程专业承包贰级，防水防腐保温工程专业承包贰级，浙江省住房和城乡建设厅2017年4月18日核发安全生产许可证编号为（浙）JZ安许证字{2017}019102。2021年9月26日，浙江奥美任命张某伟为明月兰亭项目经理、赵某术为项目安全员，但实际管理中张某伟仅负责技术和资料，现场实际负责人为杨家龙，安全员为熊某。
浙江奥美2022年4月7日与新疆仁羲谦机械设备有限责任公司签订了《高处作业吊篮设备租赁合同》，合同第七项安全责任中已明确租赁期内在施工中因承租方操作人员不按规定系安全带或违章操作造成人员伤亡事故，由承租方承担一切责任和损失。
浙江奥美对从事吊篮安装的施工人员进行了吊篮安装、拆卸安全技术交底，编制了电动吊篮施工方案，但方案未注明编制人、审批人，也未报送监理单位审核，该单位未建立安全生产责任制，未编制各项安全管理制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，死者刘兆华未取得吊篮安装、拆卸所需的高处作业特种工资格证。
（二）事故相关单位概况
乌鲁木齐聚岑实业有限责任公司（下称聚岑实业），统一社会信用代码：91650104MA****BF2E，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：蒲小林，成立日期：2019年12月11日，营业期限：长期，注册地址：新疆乌鲁木齐市高新技术产业开发区（新市区）四平路2288号创新广场B座2106室，经营范围：房地产咨询，停车场服务，房地产开发经营，物业管理，家政服务，场地租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关：乌鲁木齐高新技术产业开发区（乌鲁木齐市新市区）市场监督管理局，登记日期：2020年11月13日。
聚岑实业将外墙保温工程、幕墙工程拆分给浙江奥美、浙江绿城筑乐美城市发展有限公司、浙江绿城建筑幕墙工程有限公司等3家分包单位。2022年3月31日，聚岑实业与浙江奥美外墙保温签订《新疆绿城明月兰庭3-8#楼、13#楼、14#楼、18-20#楼、27-29#楼、S2#商业、S5#商业、S6#商业外墙保温及线条工程外墙保温（含EPS线条）工程，约定开工日期2022年4月1日，竣工日期2022年7月5日。
2022年4月27日，高新区（新市区）建设局在安全大检查中发现浙江奥美未与总承包单位新疆苏中建设工程有限公司签订施工合同，外墙保温工程由聚岑实业直接发包给浙江奥美的违规行为和其他安全隐患，并下发了限期整改通知书，责令聚岑实业于5月1日前整改完成。2022年4月28日，区建设局对该项目建设单位、施工单位、监理单位三方责任主体开展了行政约谈，责令停止施工作业。
（三）事故现场勘验情况
1.事故地点位于乌鲁木齐市宁波街111号的明月兰庭项目施工现场，事故发生部位为该工程项目北侧18号楼17层楼梯间屋面，该屋面为非上人屋面，未设置女儿墙，外墙保温作业搭设的吊篮支腿未做安全防护。
2.屋面坠落点位于该楼房13轴至15轴交N至L轴楼梯顶部，周边无防护，该区域屋顶南侧有散落的配重水泥块10余块，北侧有吊篮脚手架配件，前支腿、支架、后支腿配件2套。前支腿、支架配件置于西侧女儿墙内，未完成组装，17层楼梯间内靠南侧墙面放置有一黄色钢制爬梯。
3.死者坠落点位于18号楼一层15轴至19轴交P轴至L轴采光井内1层地面，采光井尺寸为4450mm*3750mm。坠落高度55m，事故现场死者头向东侧，躺卧姿势，身上系有安全带，东南侧有安全帽一顶。
二、事故发生经过、救援情况及应急处置评估
（一）事故经过
2022年5月5日18:30时左右，浙江奥美电动吊篮安装工人戚某、刘兆华（死者）在明月兰庭18号楼17层屋面组装电动吊篮的支架，戚某在该屋面消防连廊东侧，刘兆华在楼梯间顶部，马某伦、杨某柄在屋面负责向刘兆华递送吊篮的支架。在作业过程中马某伦和杨某柄突然发现刘兆华已不在其工位处，此时听到楼下有人呼救，二人下楼后发现刘兆华已躺在一楼采光井内。
（二）应急救援情况
事故发生后，项目各方相关人员立即到达事故现场，并将刘兆华抬上项目部车辆送至乌鲁木齐康卓医院，但该医院因疫情不接收救治，后浙江奥美安全员熊某拨打120急救电话，约20分钟后120急救人员到达乌鲁木齐康卓医院，经医护人员现场检查，发现刘兆华已死亡。
接到事故报告后，高新区（新市区）管委会副主任、副区长周斌及区应急管理局、公安分局、建设局、二工乡政府等相关部门领导和工作人员迅速到达现场了解事故经过，协调善后处置等工作，并按要求向上级部门汇报了情况。
（三）应急处置评估
事故发生后，明月兰庭项目部各方人员能及时到达事故现场对事故现场进行保护，并及时向上级汇报，事故中使用单位车辆自行将刘兆华送至乌鲁木齐康卓医院，该医院因疫情不接收后拨打120急救电话，应急处置不当。
政府相关部门（应急管理局、公安分局、建设局、二工乡政府）能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。
三、事故造成的人员伤亡情况
刘兆华，男，汉族，1998年7月5日出生，身份证号码6204221998****7718，住址：甘肃省会宁县人。浙江奥美高处作业吊篮安装、拆卸人员，未取得特种作业操作资格证，在本次事故中死亡。
四、事故发生原因及事故性质
（一）直接原因
刘兆华未取得特种工资格证，在无防护的临边安装吊篮支腿作业时，其安全带未与结构件有效固定，导致在作业过程中发生高处坠落是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.浙江奥美安排无证人员从事特种作业，电动吊篮施工方案未进行审批，未建立安全生产责任制，未编制各项安全管理制度、操作规程，未对作业人员进行安全教育培训，未开展隐患排查治理，未对作业点进行临边防护是事故发生的间接原因之一。
2.浙江奥美主要负责人及项目负责人未履行法定安全生产职责是事故发生的间接原因之一。
3.聚岑实业将外墙保温工程肢解发包，未有效安排施工总承包单位对施工现场安全生产进行统一管理是事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
经事故调查组调查后，认定该起事故是一起一般生产安全事故。
五、对有关责任单位和人员的处理建议
（一）死者刘兆华未经考核合格取得特种作业资格证从事特种作业，安装吊篮支腿作业时佩戴的安全带未和接结构件有效固定，作业过程临边无防护发生高处坠落违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款，第五十七条的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）浙江奥美违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十一条、第四十一条第二款、第四十三条的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，对浙江奥美进行行政处罚。
（三）浙江奥美法定代表人、总经理程泽和违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二十一条第二项、第二十一条第三项、第二十一条第五项的规定，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，对浙江奥美法定代表人、总经理程泽和进行行政处罚。
（四）浙江奥美明月兰庭项目实际负责人杨家龙违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二十一条第二项、第二十一条第五项、第二十一条第六项的规定，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对浙江奥美明月兰庭项目实际负责人杨家龙进行行政处罚。
（五）聚岑实业肢解发包外墙保温工程，违反《建设工程质量管理条例》第七条规定，建议高新区（新市区）建设局根据建筑行业相关法律法规对聚岑实业进行行政处罚。
六、整改措施建议
（一）浙江奥美要以本起事故为教训，严格按照国家相关安全生产法律、法规的要求，落实企业安全生产主体责任，完善企业各项安全管理制度，认真开展安全隐患治理，对临边防护等容易造成事故安全隐患应立即整改，加强从业人员的安全教育培训工作，同时对特种作业人员应进行严格管理，严禁无证人员从事特种作业，企业主要负责人及项目负责人应认真法定安全生产职责，防止事故发生。
（二）聚岑实业应严格执行建筑行业相关规范要求，督促各施工单位加强施工现场及人员安全管理，及时消除生产安全事故隐患，防止事故发生。
（三）区建设局应指导企业认真开展隐患排查治理和风险管控，督促施工企业及时整改施工过程中存在的突出问题，加强对管辖范围内建筑施工企业违法行为的查处力度，规范行业安全生产秩序。
（四）二工乡政府应按职责认真履行属地监管责任，严格依法规范辖区内建筑施工秩序，对本辖区内工程施工项目开展安全生产检查和隐患排查治理，发现隐患及时督促整改，有效防范和遏制各类事故发生。
浙江奥美装饰工程有限公司“5·5” 高处坠落事故调查组
2022年6月28日
