乌鲁木齐国家高新区（新市区）

新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司“8·5”坍塌事故调查报告

2021年8月5日18时20分，位于高新区（新市区）银藤街1375号，现代维药产业化及特色药材精深加工综合仓储库房项目施工现场发生一起坍塌事故，事故造成1人死亡、1人受伤。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐高新区（新市区）管委会、区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、建设局、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会、司法局、正扬路片区管委会及相关技术专家共同组成的高新区（新市区）“8·5”坍塌事故调查组，开展调查工作。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，现形成报告如下：

一、项目概况及合同签订情况

（一）项目概况

工程名称：现代维药产业化及特色药材精深加工（智能化现代维药生产基地建设项目）—综合仓储库房、消防泵房、消防水池（下称智能化现代维药生产基地建设项目）。工程地点位于新疆乌鲁木齐市新市区北区工业园银藤街1375号，工程总建筑面积约为7441.59㎡，该项目于2021年6月19日办理建设施工许可手续。工程建设单位为新奇康药业股份有限公司，监理单位为新疆高新工程项目管理有限责任公司，施工总承包单位为新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司。

（二）合同签订情况

2021年6月，新奇康药业股份有限公司与新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司签订了合同协议书和建设工程施工安全生产协议书；2021年5月新奇康药业股份有限公司与新疆高新工程项目管理有限责任公司签订了建设工程监理合同；2021年7月，新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司与新疆盛大伟业钢结构工程有限公司签订了建设工程施工合同，工程内容包括主体钢结构（含主结构和支撑）、彩板（含屋面和墙面），安全生产协议书双方负责人均未签字。

二、事故单位及相关单位基本情况

（一）事故单位概况

新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司：成立于2012年，统一社会信用代码：9165010959****673T，住所：新疆乌鲁木齐市米东区府前西路1378号景盛苑小区，法定代表人：刘清慧。经营范围：房屋建筑工程；市政公用工程；公路工程；公路路面工程；公路路基工程；水利水电工程；机电工程；城市及道路照明工程；钢结构工程；园林绿化工程；建筑装修装饰工程等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司建筑业企业资质证书编号为D265****11，有效期至2021年12月，资质类别及等级：公路工程施工总承包叁级；建筑幕墙工程专业承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；消防设施工程专业承包贰级；建筑工程施工总承包贰级；防水防腐保温工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；公路交通工程（公路安全设施）专业承包贰级。该公司安全生产许可证编号：（新）JZ安许证字[2012]001**4，有效期：2018年10月至2021年10月。

新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司法定代表人、董事长刘清慧长期在疆外，未参与公司生产经营管理，2017年12月该单位董事会通过人事任命决定，任命于慧担任本公司总经理职务，并明确了总经理岗位职责，其中第7项为负责对承建项目全过程监督检查，但于慧仅在项目开工时去过施工现场，其余时间均未履行监督检查职责。

新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司建立了各岗位安全生产责任制，制定了安全生产管理制度和生产安全事故应急救援预案，编制了钢结构施工方案，开展了从业人员三级安全教育培训和作业前安全技术交底。智能化现代维药生产基地建设项目合同协议书中项目负责人为张彦，2021年6月变更为徐明辉，徐明辉作为项目负责人在实际工作中仅负责资料整理、疫情防控等辅助性工作，未履行项目负责人职责，安全生产工作、对外协调等工作均由李静雄负责。

该公司安全管理方面存在的问题主要有：安全管理制度不健全，无隐患排查治理制度、未开展隐患排查治理工作，仅有日常检查记录，且对问题描述不清、整改措施不具体，从业人员安全教育培训后未经考核，安全技术交底中未对事故当日25T吊车司机吕建坤进行交底。编制的钢结构施工方案、钢结构吊装方案未经公司技术负责人和监理单位审批签字，方案中要求第5、6轴线两根钢柱吊装完毕后应安装钢柱间的水平刚性系杆，但实际施工时刚性系杆只安装了一道，在柱间支撑体系连接不全、未形成空间结构稳定体系的情况下便开始安装钢梁。

（二）事故相关单位概况

1.新疆盛大伟业钢结构工程有限公司，成立于2013年。统一社会信用代码：9165230108****80X8，法定代表人：林飞，住所：新疆昌吉回族自治州昌吉市三工镇区八钢工业园区。经营范围为：金属结构、金属门窗、铸造机械、金属丝绳及其制品的制造；金属及金属矿批发，建材批发；建筑钢结构、预制构件工程安装服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

新疆盛大伟业钢结构工程有限公司建筑业企业资质证书编号为D36501**16，有效期至2021年12月，资质类别及等级：钢结构工程专业承包三级。该公司安全生产许可证编号：（新）JZ安许证字[2015]00**87，有效期：2021年04月至2024年04月。

新疆盛大伟业钢结构工程有限公司近年来已停止主业钢结构生产加工，目前业务为厂房租赁及少量工程项目，法定代表人林飞（实际投资人）将本单位厂房租赁业务安排由唐永伟负责，将工程项目及安全生产工作安排由常江负责，以上人事安排均无书面任命文件，在此情况下林飞长期在浙江老家居住，未按法律规定履行企业主要负责人安全生产职责，造成企业管理混乱。

新疆盛大伟业钢结构工程有限公司仅制定了本单位安全管理规定、岗位安全技术操作规程，未编制生产安全事故应急救援预案、未开展隐患排查治理工作、未对从业人员进行安全教育培训和安全技术交底，安全管理规定为抄袭其他企业相关制度，与本单位实际情况不符。该公司授权委托常江为项目负责人，但无书面任命文件。吊装指挥人员田志建在事故发生前脱岗，致使与吊装作业无关的木工熊永宪进入吊装区域。

2.新疆高新工程项目管理有限责任公司，成立于1995年。统一社会信用代码：9165010029****1687，住所：新疆乌鲁木齐高新技术产业开发区（新市区）昆明路西一巷。法定代表人：孙志江。经营范围：工程项目策划，工程造价咨询服务，工程招标代理，工程监理，工程项目管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

新疆高新工程项目管理有限责任公司，房屋建筑、市政公用工程资质证书编号为E16500**58，有效期：2024年06月。该公司为智能化现代维药生产基地建设项目监理单位，公司任命刘文彬为该项目总监理工程师。

新疆高新工程项目管理有限责任公司编制了该项目监理规划、安全监理规划及土方开挖、换填及支护工程监理实施细则；开展了危险性较大工程巡视检查，总监理工程师、安全监理定期开展了巡视检查并填写了监理日志和安全检查表。

2021年8月3日针对施工现场钢结构施工未报审吊装方案，钢结构基础未达到设计要求的强度便开始吊装作业，现场使用一辆吊车吊运，无第二辆保护，未设置警戒线且存在交叉作业等原因向施工单位新疆聚鑫泉建筑安装有限公司下达了工程暂停令。但8月5日在上述问题未整改完成的情况下施工单位继续吊装作业，而新疆高新工程项目管理有限责任公司未进一步制止，未向建设行政主管部门和监督机构报告。

三、事故现场勘验情况

（一）勘验地点：乌鲁木齐市新市区新奇康药业股份有限公司厂区内（西侧临东站路，南侧临银藤街），智能化现代维药生产基地建设项目吊装施工现场。

（二）天气情况：查看事故发生时监控视频，8月5日18时20分左右施工现场有阵风，扬尘在线监测仪电子屏显示风速10m/s，风力五级。

（三）设计情况：综合仓储库檐口高23.9m，宽35.4m，长108.6m。纵向跨距均为8.5m，横向跨距为18.9m、16.5m，共15轴，前4轴为混凝土柱基础，5轴开始为独立钢柱基础，每轴3根钢柱。各梁段吊装参数：A轴-D轴梁段由三根钢梁拼接而成，长度15.329m，重量1.76T，梁截面高度最大处为0.9m与0.7m，H轴-D轴梁段由三根钢梁拼接而成，长度15.329m，重量2.18T，梁截面高度最大处为0.9m与0.7m，H、A轴钢柱高度24.65m，重4.5T，D轴钢柱高度26.2m，重4.85T。

（四）现场概况

事故现场停放有2台吊车，一台为绿色中联重科80T吊车，吊钩悬挂6轴A-C大梁，横梁两端各设置两个自制钢结构吊篮；另一台为黄色徐工25T吊车，吊钩悬挂6轴交A轴钢立柱呈直立状态。

钢柱地脚螺栓材质为Q235B，每根钢柱脚设置2根直径M24地脚螺栓，钢柱脚基础均未浇筑，未浇筑柱底板悬空高度7-8cm，H轴交5、6轴钢柱地脚螺栓弯曲、拉断，D轴交5、6轴拉断，A轴交5、6轴拉断。所有柱脚均设置钢质垫板，5轴交A轴钢垫板有四处，每处3块，5轴交D轴钢垫板有四处，每处2块，5轴交H轴钢垫板有四处，每处3块，6轴交A轴钢垫板有四处，两处3块，两处2块，6轴交D轴钢垫板有四处，两处3块，两处2块，6轴交D轴钢垫板有四处，每处3块。

事故现场放置刚性系杆两根和散落的缆风绳，系杆长度分别为7.928m、7.420m，4根钢柱拉设3根缆风绳，5轴交H轴地锚拉设在吊车支腿上。

四、事故发生经过、救援情况及应急处置评估

（一）事故经过

2021年8月5日18时左右，在乌鲁木齐市新市区新奇康药业股份有限公司智能化现代维药生产基地建设项目施工现场，新疆盛大伟业钢结构有限公司吊装现场指挥人员田志建指挥吊车司机宋守启操作80T吊车起吊6轴A-C大梁，横梁南北两端吊篮中分别为该单位施工人员刘德俊、刘清德和任兴国、吴明生。另一台吕建坤操作的25T吊车起吊6轴交A轴钢立柱，当横梁起吊到位后，北侧梁柱连接孔螺栓已安装到位，南侧因尺寸偏差螺栓穿不进去，田志建便指挥横梁上作业人员刘德俊、刘清德用绳子将焊把吊上去割除多余部分。18时20分，吊装作业区域突然刮起了大风，吊篮开始摆动，此时除被25T吊车吊着的6轴交A轴立柱外，其它已安装完毕的5根立柱和横梁自西向东发生垮塌，倒塌的横梁砸中途径80T吊车东南角的木工熊永宪，造成其当场死亡，刘德俊、刘清德、任兴国、吴明生4人被悬于6轴A-C大梁两端吊篮中。

（二）应急救援情况

事故发生后，新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司李静雄立即安排施工员钱立明拨打了120、110，约10分钟后120、110到达现场，经医护人员现场检查熊永宪已经死亡，警务人员对现场进行了警戒和人员疏散。新疆盛大伟业钢结构有限公司现场负责人田志建与吊车司机宋启守协商后将悬于80T吊车大臂6轴A-C大梁上的4名工人放至地面，其中吴明生在吊篮中因晃动磕碰导致其双脚受伤，田志建安排人员将吴明生送至米东区人民医院救治，经检查吴明生右足多发跖骨骨折、左足骰骨骨折。

接到事故报告后，高新区（新市区）管委会区委常委、区应急管理局、公安分局、建设局、正扬路片区管委会等部门领导和工作人员迅速到达现场了解事故经过，协调善后处置等工作，并按要求向上级部门汇报了情况。

（三）应急处置评估

事故发生后，现场人员能够及时拨打120、110，协调将悬于80T吊车大臂6轴A-C大梁上的4名工人放至地面，并将受伤的吴明生送至医院救治，应急处置得当。

政府相关部门（区应急管理局、公安分局、建设局、正扬路片区管委会）能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）人员伤亡情况

1.熊永宪，男，汉族，身份证号：5130251969****3874，住址：四川省通江县沙溪镇人，新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司智能化现代维药生产基地建设项目木工，在本次事故中死亡。

2.吴明生，男，汉族，身份证号：2307811968****5516，住址：黑龙江省铁力市双丰林业县人，新疆盛大伟业钢结构有限公司智能化现代维药生产基地建设项目钢结构安装工人，在本次事故中受伤。

四、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因

新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司、新疆盛大伟业钢结构有限公司在已安装到位的钢结构立柱和横梁未形成空间结构稳定体系情况下开始吊装6轴A-C大梁，作业过程中受外力和瞬间局部风荷载影响导致已安装的立柱和横梁整体垮塌，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司企业安全管理制度不健全，从业人员安全教育培训、隐患排查治理不到位，钢结构吊装方案未按规定报送公司技术负责人和监理单位审批签字便开始施工，公司总经理于慧、项目负责人徐明辉未履行安全生产职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，项目实际负责人李静雄无视监理单位下达的工程暂停令，仍组织冒险作业，是事故发生的间接原因之一。

2.新疆盛大伟业钢结构工程有限公司违章指挥人员利用吊篮悬挂在大梁上起吊作业，吊装指挥人员脱岗致使无关人员进入吊装作业区域，企业未建立安全生产责任制，各项安全管理制度、操作规程不健全、未开展隐患排查治理工作，公司法定代表人林飞、项目负责人常江未督促、检查安全生产工作，及时消除事故隐患，吊装现场指挥人员田志建事故发生前脱岗，是事故发生的间接原因之一。

3.新疆高新工程项目管理有限责任公司发现了钢结构施工存在的安全隐患，未将安全隐患情况向当地建设主管部门报告，未及时制止违章作业，危险性较大工程作业巡视检查不到位，是事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经事故调查组调查后，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对责任单位和人员的处理建议

（一）对责任单位处理建议

1.新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司进行行政处罚。

2.新疆盛大伟业钢结构工程有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对新疆盛大伟业钢结构工程有限公司进行行政处罚。

3.新疆高新工程项目管理有限责任公司违反了《危险性较大分部分项工程安全管理规定》第十八条、第二十四条的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）建设局依据《危险性较大分部分项工程安全管理规定》第三十七条第一项、第二项、第四项的规定，对新疆高新工程项目管理有限责任公司进行行政处罚。

（二）对相关责任人员的处理建议

1.建议不予追究责任

新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司木工熊永宪违章进入吊装作业区域，造成事故伤亡人数增加，对事故后果扩大负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.建议限制执业资格

（1）新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司智能化现代维药生产基地建设项目负责人徐明辉违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）建设局依据建筑行业相关规定对其执业资格进行限制。

（2）新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司智能化现代维药生产基地建设项目专职安全员杨旭东在施工现场未制止和纠正违章行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款的规定，建议高新区（新市区）建设局依据建筑行业相关规定对其执业资格进行限制。

3.建议行政处罚

（1）新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司总经理于慧违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司总经理于慧进行行政处罚。

（2）新疆盛大伟业钢结构工程有限公司法定代表人林飞违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对新疆盛大伟业钢结构工程有限公司法定代表人林飞进行行政处罚。

4.建议追究刑事责任

（1）新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司智能化现代维药生产基地建设项目实际负责人李静雄未审批施工方案组织施工、无视工程暂停令的违法行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项、《危险性较大分部分项工程安全管理规定》第十一条的规定，对事故发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（2）新疆盛大伟业钢结构工程有限公司智能化现代维药生产基地建设项目负责人常江违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（3）新疆盛大伟业钢结构工程有限公司吊装现场指挥人员田志建在事故发生前脱岗，致使与吊装作业无关的木工熊永宪进入吊装区域，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对事故后果扩大负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

六、监管部门、属地片区履行职责情况

（一）区建设局年初与辖区各建筑施工企业分别签订了《工程质量、安全、扬尘治理、安保责任书》；事故发生前分别于2021年6月21日、7月4日、7月10日、7月27日4次对新奇康药业股份有限公司智能化现代维药生产基地建设项目进行了质量安全检查，并下达了《建设工程质量、安全整改通知书》，同时督促施工单位全部完成整改；2021年多次下发关于安全生产相关方案、计划等文件，要求各施工企业压实安全生产主体责任、开展自查自纠，并持续开展执法检查。

8月5日事故发生后立即下达了《建设工程质量、安全停工通知书》，同时组织对25T吊车吊起的立柱移除制定方案，避免发生次生事故；8月7日成立了10个专项检查小组，每周对辖区内各建设项目进行检查，并对检查出的问题回头看，对整改不力的进行约谈；8月10日将该起事故有关情况向建设单位、监理单位、施工单位进行了通报；8月12日在机场T2航站楼组织了全区钢结构施工安全生产警示会议。

（二）工业园区办公室与园区各企业分别签订了安全生产管理目标责任书，其中包括新奇康药业股份有限公司；制定了2021年度安全生产工作计划，定期参加了各企业组织的安全生产培训及活动；分别于2021年4月14日、4月21日、6月21日、8月9日对新奇康药业股份有限公司进行了安全检查，填写了安全检查记录。

（三）正扬路片区管委会制定了年度安全检查计划和主要检查内容，并将新奇康药业股份有限公司列为重点检查企业；片区管委会与各社区、社区与辖区各企业分别签订了安全生产管理目标责任书，明确了事故指标控制、安全生产管理目标；片区管委会每季度组织召开大工委联合会议，各企业代表参会；社区每月召开大党委会议，片区管委会安排人员参加，分别将安全生产情况在会议上进行安排部署；2021年6月24日片区管委会与社区联合对新奇康药业股份有限公司建筑工地进行了安全检查。

以上部门在对新奇康药业股份有限公司智能化现代维药生产基地建设项目进行检查时，该工地的钢结构搭建工程尚未开始施工，8月2日进行钢结构搭建施工后3天即发生了该起事故。

七、整改措施建议

（一）新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司要以本起事故为教训，严格按照国家相关安全生产法律、法规的要求，落实企业安全生产主体责任，完善企业各项安全管理制度，认真开展安全隐患治理、安全教育培训和安全技术交底工作，企业主要负责人、项目负责人应认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（二）新疆盛大伟业钢结构工程有限公司应按照《中华人民共和国安全生产法》及建筑行业各项法律法规要求，建立健全本单位的安全生产责任制、各项安全管理制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，强化从业人员的安全生产教育培训，企业主要负责人、项目负责人应认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，防止事故发生。

（三）新疆高新工程项目管理有限责任公司应履行监理职责，定期巡视检查施工过程中的危险性较大工程作业情况。发现重大隐患，施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应当及时向工程所在地建设主管部门报告。

（四）区建设局应按职责认真履行行业监管责任，对在建工程开展安全生产大检查和隐患排查治理，全面排查，摸清施工现场管理情况，督促施工企业及时整改施工过程中存在的突出问题，确保及时消除事故隐患。

（五）工业园区办公室应按照管理权限对园区各企业生产经营活动进行指导，督促企业开展安全标准化建设，提升企业对安全管理的重视程度和安全管理水平。

（六）正扬路片区管委会应按职责认真履行属地监管责任，严格依法规范辖区内建筑施工秩序，对本辖区内工程施工项目开展安全生产检查和隐患排查治理，发现隐患及时督促整改，有效防范和遏制各类事故发生。

 

 

新疆聚鑫泉建筑安装工程有限公司“8·5”坍塌事故调查组

2021年10月13日