乌鲁木齐国家高新区（新市区）

怡利科技发展有限公司“9·22”高处坠落事故调查报告

2021年9月22日中午13时15分左右，位于新市区锦州东路北一巷汇轩园10#楼东侧美化塔，5G设备的安装现场发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐高新区（新市区）管委会、区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、公安分局、司法局、人力资源和社会保障局、总工会、工信局、三工片区管委会及相关技术专家共同组成的事故调查组，开展调查工作。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，现形成报告如下：

一、事故单位及相关单位基本情况

（一）事故单位概况

怡利科技发展有限公司成立于1993年，统一社会信用代码：9165010062****396A，注册类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：新疆乌鲁木齐高新技术产业开发区（新市区）北京南路506号美克大厦九层905室。法定代表人：冯松林。经营范围为：网吧连锁经营、通信工程的勘察设计与施工，电子新产品的研制、开发和销售，新技术转让、推广和应用，通信技术咨询；计算机网络工程的设计和施工，计算机的生产销售；智能楼综合布线；计算机软件开发及销售；互联网信息服务，通信网络设备维护服务，信息技术咨询服务，信息系统集成服务，物联网技术服务，数据处理和存储服务，电子技术推广服务，节能技术推广服务，规划设计管理，测绘服务，商务代理代办服务，电力供应，电力工程，环保技术推广服务，建筑用钢筋产品销售；建筑用金属配件销售；门窗销售；高品质特种钢铁材料销售；环境保护监测。

怡利科技发展有限公司有建筑业企业资质证书，有效期至2024年07月，资质等级为通信工程施工总承包壹级。该公司有安全生产许可证，有效期为2020年05月至2023年05月。

2020年1月8日，怡利科技发展有限公司上级单位新疆维吾尔自治区通讯产业服务有限公司任命该公司法定代表人冯松林为总经理。2021年8月10日中国电信股份有限公司新疆分公司和怡利科技发展有限公司签订了[2021-2022年中国电信新疆公司无线网施工服务采购项目]通信工程建设项目施工框架协议]及施工现场安全协议书。2021年8月20日该公司编制了中国电信乌鲁木齐分公司2021年5G三期工程室外无线项目施工方案，施工方案显示栾杰为项目经理，冯文胜为项目区域负责人，王闻权为项目安全员，但在实际工作中该项目由怡利科技发展有限公司第一分公司负责，第一分公司负责人为副经理安峰（主持工作），冯文胜、王闻权均为第一分公司员工，负责与项目相关方的对接及内部派工。汇轩园10#楼东侧美化塔设备安装工作为中国电信乌鲁木齐分公司2021年5G三期工程室外无线项目其中一项。

怡利科技发展有限公司建立了安全生产责任制，编制了各项安全管理制度和生产安全事故应急救援预案，开展了员工安全教育培训和作业前安全技术交底，定期对施工项目进行了安全检查，事故当日施工作业人员均持有高处作业特种作业操作证，该公司未开展双重风险防控和安全标准化建设，没有形成系统的安全管理模式，危险源辨识评价工作只做了辨识而未对辨识出的各项风险进行评价并提出管控措施，安全教育培训工作以钉钉会议形式进行，培训内容缺乏针对性。施工方案第7项中明确要求作业人员使用全身式安全带，但在9月22日作业过程中张付东（死者）使用一字型安全带，反映出该公司对员工违章行为、使用不符合规定的劳动防护用品等隐患的排查治理不到位。

（二）事故相关单位概况

1.四川公众项目咨询管理有限公司，成立于1999年。统一社会信用代码：9151000070****841H，注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区府城大道西段399号6号楼9楼。法定代表人：王成松。经营范围为：（以下项目不含前置许可项目，后置许可项目凭许可证或审批文件经营）工程监理（凭资质证书经营）；计算机服务业；通信设备的制造（限分支机构在工业园区内经营）；招投标代理（凭资质证书经营）；工程咨询；商品批发与零售；机构商务代理服务；通信工程、电子与智能化工程、公共安全技术防范工程（凭资质证书经营）；软件和信息技术服务业。

四川公众项目咨询管理有限公司有工程监理资质证书，有效期至2023年11月，资质等级为电力工程监理甲级，通信工程监理甲级。

2.中国电信股份有限公司新疆分公司，成立于2008年。统一社会信用代码：9165000067****6769，注册类型为股份有限公司分公司（上市、国有控股），住所：新疆乌鲁木齐经济技术开发区中亚南路20号。法定代表人：徐洪。经营范围为：基础电信业务：在全国范围内经营800MHzCDMA第二代数字蜂窝移动通信业务，CDMA2000第三代数字蜂窝移动通信业务，LTE/第四代数字蜂窝移动通信业务（TD-LTE/LTEFDD），第五代数字蜂窝移动通信业务，卫星移动通信业务，卫星固定通信业务（仅限卫星国际专线业务），卫星转发器出租、出售业务；经营与通信及信息业务相关的系统集成、技术开发、技术服务、技术咨询、信息咨询、设备及计算机软硬件等的生产、销售、安装和设计与施工；房屋租赁；通信设备租赁；安全技术防范系统的设计、施工和维修；广告业务。

2020年11月13日中国电信股份有限公司新疆分公司和四川公众项目咨询管理有限公司签订了[中国电信新疆分公司2020年至2021年监理服务集中采购项目]监理框架协议。

（三）事故现场勘验情况

1.事故发生在新市区锦州东路北一巷汇轩园10#楼东侧绿化带M650104单管美化塔5G设备的安装现场。

2.发生事故的单管美化塔高30m，塔底直径86cm。美化塔基周围放置新增的3台AAU533设备，规格为高699mm、宽395mm、深160mm。3台AAU533设备将分别安装于美化塔第五平台，美化塔第五平台高度为16米。新增3条电源线及3条光缆已敷设到位，待3台AAU533设备安装就位后对接电源，电源引自原有三舱一体化机柜外侧的AC箱。现场有三顶黄色安全帽及三幅单钩安全带。

二、事故发生经过、救援情况及应急处置评估

（一）事故经过

2021年9月17日中国电信乌鲁木齐分公司工作人员张志萍以邮件形式给怡利科技发展有限公司指派新市区汇轩园10#楼东侧美化塔5G基站建设项目，并抄送至监理单位四川公众项目咨询管理有限公司，同时出具了书面单站开工报告，计划开完工日期为2021年9月18日至2021年9月26日，开工报告由怡利科技发展有限公司冯文胜签收。派工完成后该项工作暂未实施，直至2021年9月22日上午8时24分，怡利科技发展有限公司王闻权通过微信群指派李双君、张付东、韩涛、苏德海、高友5人进行该基站华为5G设备安装，以上人员接到派工后准备设备及材料，因9月21日为中秋节假期，9月22日上午做了施工计划便派工，未通知监理单位到场进行监督。12时10分左右李双君、张付东等人到达施工现场，由施工队长李双君做施工交底并进行分工，韩涛及张付东进行登高作业，张付东负责安装滑轮，布放吊装绳索，韩涛负责布放、绑扎电源线，之后一起配合塔下施工人员按扇区依次吊装设备并安装在抱杆上，李双君、苏德海、高友负责塔下设备组装及吊装设备的准备工作。所有施工人员按分工进行施工，施工过程中高友回库房取缺少的配件。13时15分左右，李双君和苏德海在塔下穿线，听到韩涛喊了一声，李双君抬头看到张付东从美化塔上坠落至地面。

（二）应急救援情况

张付东坠落后，事故现场作业人员李双君、韩涛一起对张付东进行心肺复苏和人工呼吸，现场人员苏德海立即拨打120，约10分钟后120到达现场，经医护人员现场检查张付东已经死亡。

事故发生后，高新区（新市区）管委会副主任、副区长、区应急管理局、公安分局、三工片区管委会等领导和工作人员到达现场了解事情经过和协助指导开展有关工作，并按要求向上级部门汇报了情况。

（三）应急处置评估

事故发生后，现场作业人员李双君、韩涛一起对张付东进行心肺复苏和人工呼吸，及时拨打120，并到路口引导120车辆，同时李双君将现场情况及时向上级汇报，应急处置得当。

政府相关部门（应急管理局、公安分局、三工片区管委会）能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）人员伤亡情况

张付东，蒙古族，男，身份证号：6523271979****3010，住址：新疆吉木萨尔县人。张付东为怡利科技发展有限公司施工队班长，持有高处安装、维护、拆除特种作业操作证，2008年11月与该单位签订了正式劳动合同，在本次事故中死亡。

四、事故发生原因及事故性质

（一）事故直接原因

张付东在攀登美化塔作业时违章使用不符合规定的安全带，在移动过程中发生高处坠落，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.怡利科技发展有限公司对员工安全教育培训、隐患排查治理不到位，企业主要负责人未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患，是事故发生的间接原因之一。

2.怡利科技发展有限公司项目相关负责人、安全管理人员、施工队长安全管理责任心不强，工作安排后未到现场进行监督检查并识别作业风险，对张付东违章行为未及时制止，是事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经事故调查组调查后，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

（一）对事故直接责任人、事故单位及主要负责人处理建议

1.死者张付东违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条及项目施工方案第七项、本单位安全生产责任制第二十二条第三项、第二十二条第六项的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于张付东在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.怡利科技发展有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，对怡利科技发展有限公司进行行政处罚。

3.怡利科技发展有限公司法定代表人、总经理冯松林违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项及本单位安全生产责任制第八条第七项的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对怡利科技发展有限公司法定代表人、总经理冯松林进行行政处罚。

（二）对事故相关责任人的处理建议

1.怡利科技发展有限公司第一分公司负责人安峰违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对怡利科技发展有限公司第一分公司负责人安峰进行行政处罚。

2.怡利科技发展有限公司中国电信乌鲁木齐分公司2021年5G三期工程室外无线项目经理栾杰违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对怡利科技发展有限公司中国电信乌鲁木齐分公司2021年5G三期工程室外无线项目经理栾杰进行行政处罚。

3.怡利科技发展有限公司中国电信乌鲁木齐分公司2021年5G三期工程室外无线项目区域负责人冯文胜违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对怡利科技发展有限公司中国电信乌鲁木齐分公司2021年5G三期工程室外无线项目区域负责人冯文胜进行行政处罚。

4.怡利科技发展有限公司中国电信乌鲁木齐分公司2021年5G三期工程室外无线项目安全员王闻权违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对怡利科技发展有限公司中国电信乌鲁木齐分公司2021年5G三期工程室外无线项目安全员王闻权进行行政处罚。

5.怡利科技发展有限公司中国电信乌鲁木齐分公司2021年5G三期工程室外无线项目施工队长李双君违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第五项、第二十五条第六项、第四十五条的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对怡利科技发展有限公司中国电信乌鲁木齐分公司2021年5G三期工程室外无线项目施工队长李双君进行行政处罚。

六、整改措施建议

（一）怡利科技发展有限公司要以本起事故为教训，严格按照国家相关安全生产法律、法规的要求，落实企业安全生产主体责任，加强员工安全教育培训和作业前安全技术交底，认真开展安全隐患治理工作；企业负责人、项目负责人应认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（二）区工信局应按职责认真履行行业监管责任，对辖区监管范围内类似作业项目加大安全检查力度，协调、督促施工企业及时整改施工过程中存在的突出问题。

（三）三工片区管委会应认真履行属地安全生产监管责任，对本辖区内工程施工项目开展安全生产检查和隐患排查治理，发现隐患及时督促整改，有效防范和遏制各类事故发生。

怡利科技发展有限公司“9·22”高处坠落事故调查组

2021年11月2日