惠民生 暖民心丨“红山惠民保”分段赔付这样算
乌鲁木齐晚报全媒体记者史传芝
乌鲁木齐惠民型商业医疗保险——“红山惠民保”已于10月正式上线。不限年龄、职业、户籍、健康状况等,凡是乌鲁木齐市基本医疗保险参保人群(包含自治区本级职工基本医疗保险参保人群)均可参保。
“红山惠民保参保以后怎么报销?”对于这样的疑问,11月12日,记者联系市医疗保障局,相关人员对“红山惠民保”参保、报销事宜做了解答。
“红山惠民保”根据保费不同,保障范围不同。基础版保费为99元/人/年,保障范围覆盖医保住院目录内个人自付费用、医保住院目录外个人自费费用、特定高额药品费用,共计3大类保障,年度保额累计260万元;升级版保费为159元/人/年,内含5大类保障,涵盖医保住院目录内个人自付费用、医保住院目录外个人自费费用、特定高额药品费用、罕见病高额自付药品费用及CAR-T药品费用保障等,年度保额累计400万元。
其中,医保范围内住院医疗费用保障、医保范围外住院医疗费用保障设有免赔额,并根据个人承担费用不同分段报销。其他保障内容按比例报销。
这里以一位参加“红山惠民保”(升级版)保险的参保人员为例,介绍如何分段计算报销费用。
基本医保参保人员王先生,在乌鲁木齐市医保定点医院累计发生的总医疗费用为86万元,其中医保范围内住院医疗费用61万元(医保报销55万元后,剩余医保范围内个人自付部分为6万元),医保范围外住院医疗费用25万元(包含医保起付线、先行自付、超限价、机器人治疗等全自费医疗费用),根据病情需要后续购买特定高额药品,购药总费用为7万元。
个人实际承担的总费用为:60000元+250000元+70000元=380000元
购买“红山惠民保”(升级版)后,享受以下理赔:
1、医保范围内住院医疗费用6万元的报销金额为36500元,根据分段报销相应比例计算,具体为:
(10000元—免赔额5000元)*赔付比例30%=1500元
(20000元—10000元)*赔付比例50%=5000元
(50000元—20000元)*赔付比例70%=21000元
(60000元—50000元)*赔付比例90%=9000元
2、医保范围外住院医疗费用25万元的报销金额为162600元,根据分段报销相应比例计算,具体为:
(40000元—免赔额8000元)*赔付比例30%=9600元
(60000元—40000元)*赔付比例50%=10000元
(200000元—60000元)*赔付比例70%=98000元
(250000元—200000元)*赔付比例90%=45000元
3、特定高额药品费用7万元的报销金额为35000元,按比例计算为:
(70000元-免赔额0元)*赔付比例50%=35000元
“红山惠民保”共计报销费用为36500元+162600元+35000元=234100元。最后王先生个人需要承担的费用为380000元—234100元=145900元。
如果参保人员还接受了CAR-T医学治疗,其报销金额为500000元。
如果参保人员使用了罕见病专项药品,累计发生的罕见病专项药品费用为10万元,报销费用的(100000元—免赔额0元)*赔付比例60%=60000元。
编辑:姚俊芝 审校:周志东
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