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高新区(新市区)安宁渠镇博文雅苑小区13号楼电梯设备安装工程“11·13”一般物体打击事故调查报告

来源:区应急管理局 发布时间:2024-02-04 浏览次数: 【字体:

高新区(新市区)安宁渠镇博文雅苑小13

号楼电梯设备安装工11·13一般

物体打击事故调查报告

 

2023111317:00许,高新区(新市区)安宁渠镇广东庄子村丝路之心文旅康养城项A区博文雅苑小13号楼电梯安装工程发生一起物体打击事故,造1人死亡。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规规定,经乌鲁木齐高新区(新市区)管委会区政府授权,成立了由区应急管理局牵头,区纪委监委、检察院、公安分局、司法局、人力资源和社会保障局、总工会、卫健委、市场监督管理局、建设局、安宁渠镇镇政府及相关技术专家共同组成高新区(新市区)11·13一般物体打击事故调查组,对该起事故进行调查。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析,查清了事故发生的经过、原因、性质人员伤亡和直接经济损失情况。

经调查认定,高新区(新市区)博文雅苑小13号楼电梯设备安装工程11·13一般物体打击事故是一起因电梯井道厅门洞口临边防护钢管脱落击打到工人头部造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位概况

1. 乌鲁木齐恒嵘旅游开发有限公司(建设单位),统一社会信用代码91650104MA****417K企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资,法定代表人:盛振扬,成立日期202031日,营业期限:长期,注册地址:新疆乌鲁木齐高新技术产业开发区新市区四平2288号创新广D303,经营范围:游乐园经营公园和游览景区管理体育旅游室内娱乐活动动物园水族馆管理服务艺术表演场馆管理服务休闲健身活动博物馆会议及展览服务酒店管理服务餐饮服务限分支机构经营);园林绿化工程服务建筑装修工程房地产开发经营;物业管理;美容服务(涉及许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营)。

2. 中建五局第三建设有限公司(项目施工总包单位)统一社会信用代码9143010018****582A企业类型:其他有限责任公司,法定代表人:陈勇,成立日期1987117日,营业期限198711720571216注册地址:湖南省长沙市雨花区中意一1581601,经营范围:建筑工程施工总承包;市政公用工程施工总承包;机电工程施工总承包;水利水电工程施工总承包;通信工程施工总承包;机电设备安装工程专业承包;钢结构工程专业承包;消防设施工程专业承包;建筑装修装饰工程专业承包;电子与智能化工程专业承包;地基与基础工程专业承包;环保工程专业承包;铁路电气化工程专业承包;房屋建筑工程设计服务;市政工程设计服务;园林绿化工程施工;工程技术服务;高新技术研究;智能化技术服务;自营和代理各类商品及技术的进出口,但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外;金属制品研发;金属结构制造;抗震产品、综合支架、管廊支架、预埋槽道的生产;建筑工程材料、机电设备的销售;物业管理(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。中建五局第三建设有限公司建筑业企业资质证书,证书编号D243014805,有效期20221231日。1)资质类别及等级建筑工程施工总承包特级市政公用工程施工总承包特级机电工程施工总承包壹级钢结构工程专业承包壹级。中建五局第三建设有限公司安全生产许可证,证书编号:JZ安许证字2004000049许可范围:建筑施工,有效期20221082025107日,发证机关:湖南省住房和城乡建设厅,发证时间2022108日。

3. 新疆卓越工程项目管理有限公司(监理单位),成立2006724日。统一社会信用代码9165010078****004P,注册类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册地址:新疆乌鲁木齐高新区(新市区)桂林92号万泰·152104室。法定代表人:钟凯平,经营范围为:工程招标代理、工程项目管理、工程勘察设计、工程监理;工程管理服务;工程咨询;信息技术咨询服务;测绘服务;规划设计管理;工程造价咨询业务;建设工程质量检测;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;安全技术防范系统设计施工服务;游览景区管理;名胜风景区管理;园林绿化工程施工;信息系统工程监理及相关信息技术服务;安防工程监理及相关信息技术服务;环境监理及相关信息技术服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

新疆卓越工程项目管理有限公司工程监理资质证书,证书编号E165000048有效期2027928日,业务范围:工程监理综合资质;可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

4.       快意电梯股份有限公司(电梯供货单位),统一社会信用代码9144190070****879M企业类型:其他股份有限公司上市,法定代表人:罗爱文,成立日期1998916日,营业期限:长期,注册地址:东莞市清溪镇谢坑村金龙工业区,经营范围:产销、安装、维修、改造:电梯,自动扶梯;产销、安装30吨以下桥式起重机,门式起重机;经营本企业自产产品及技术的出口业务;经营本企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务;生产、销售:机电产品、日用百货、办公用品、家具、活动房、体育用品、教学设备;电梯零部件销售;房地产开发经营(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

5.       河南驰通电梯有限公司营业执照(电梯安装单位),统一社会信用代码91410108MA****TU2G;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);注册地址:河南省郑州市惠济区开元路与金河路交叉口万科民安云城小122502号,法定代表人:王验华;成立日期2017919日;经营范围:许可项目:特种设备安装改造修理;特种设备检验检测服务;各类工程建设活动;建筑智能化工程施工;建筑劳务分包(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:普通机械设备安装服务;家用电器安装服务;家具安装和维修服务;机械设备租赁;通用设备修理;专用设备修理;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);通信传输设备专业修理;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;特种设备销售;机械设备销售;建筑用金属配件销售;智能仪器仪表销售;通讯设备销售;通讯设备修理;通信设备销售;泵及真空设备销售;五金产品批发;五金产品零售;建筑材料销售;电线、电缆经营;轻质建筑材料销售;电气设备修理;电气设备销售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)

河南驰通电梯有限公司特种设备生产许可证,证书编号TS3341C62-2026,有效期20221122026111日。1)获准从事以下特种设备生产活动许可项目电梯安装(含修理)许可子项目曳引驱动乘客电梯(含消防员电梯)、曳引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯(含防爆电梯中的载货电梯)、自动扶梯与自动人行道。

乌鲁木齐恒大文化旅游康养城首开2020-C-010-A2020-C-010-B2020-C-010-C地块一、二、三标段主体及配套工程,建设方是乌鲁木齐恒嵘旅游开发有限公司2020615日乌鲁木齐恒嵘旅游开发有限公司与中建五局第三建设有限公司签订了该项目的施工合同,中建五局第三建设有限公司为项目施工总包单位,承包范围不包含电梯设备安装工程与快意电梯股份有限公司(电梯供货单位)无合同关系。电梯设备安装工程为乌鲁木齐恒嵘旅游开发有限公司直接发包的专业工程2023728日,乌鲁木齐恒嵘旅游开发有限公司与快意电梯股份有限公司签订了《乌鲁木齐博文雅苑项9#~16#25#楼电梯设备买卖合同》《乌鲁木齐博文雅苑项9#~16#25#楼电梯设备安装工程合同》,购买了型号METISCR1快意牌电18部,合同约定由快意电梯股份有限公司安装电梯2023911日,电梯供货单位快意电梯股份有限公司与河南驰通电梯有限公司签订了《电梯安装服务合同》,授权委托河南驰通电梯有限公司承担乌鲁木齐博文雅苑项9#~16#25#18部电梯的安装、维保和相关部门报装、报验等工作。

2023106日,中建五局第三建设有限公司、新疆卓越工程项目管理有限公司与快意电梯股份有限公司进行作业面交接,河南驰通电梯有限公司项目负责人郑旭东参加工作面移交(快意电梯股份有限公司与河南驰通电梯有限公司电梯安装服务合同第七条约定乙方承担以下各环节的工作,包括但不限于与用户方进行施工现场安装条件确认)。作业面移交的内容为建筑一米线是否完成、电梯门洞预留是否正确、井道圈梁、尺寸是否正确、电梯基坑清理是否完成、吊钩是否符合要求、房预留洞口是否符合要求和安全防护是否完成。

(二)事故发生单位安全管理情况

1. 河南驰通电梯有限公司未健全和落实安全生产责任制,对员工安全教育培训、隐患排查治理不到位,未提供阿巴拜科日·托合提的安全教育培训记录;企业主要负责人未督促检查本单位安全生产工作,及时消除事故隐患;项目相关负责人、安全管理人员安全管理责任落实不到位,未前往现场监督检查并识别作业风险;作业当天未对作业人员进行安全技术交底,制定应急预案不具备实操性;未监督从业人员佩戴由河南驰通电梯有限公司配发的安全帽。

2. 新疆卓越工程项目管理有限公司,制定了项目监理实施细则和监理规划文件,未认真执行各项监理制度,未认真进行施工现场的风险辨识。未对施工现场的安全隐患进行全面排查,未对现场施工作业人员起到安全监护作用。

3. 乌鲁木齐恒嵘旅游开发有限公司未对新疆卓越工程项目管理有限公司开展施工现场隐患排查治理工作进行有效监督

(三)事故发生经过

20231113日下午,河南驰通电梯有限公司电梯安装工人宋某和阿巴拜科日·托合提在博文雅苑小13号楼负一层电梯轿厢上穿钢绳作业。下17:00,作业现场有钢管(长1.2m左右,直径48mm)从高空坠落,砸阿巴拜科日·托合提头部,砸破其佩戴的安全帽,导致其头部流血。宋某立即将阿巴拜科日·托合提扶起并用对讲机报告情况,带班班长宋某赶到事发现场后,立即120急救电话,并和同班组工人将阿巴拜科日·托合提送至乌鲁木齐市第一人民医院(儿童医院)抢救,经抢救无效,阿巴拜科日·托合提于当日19:15死亡。

(四)事故现场勘验情况

1. 事故发生地点位于高新区(新市区)安宁渠镇广东庄子村丝路之心文旅康养城项A区博文雅苑小13号楼西侧电梯井内。

2. 13号楼地上26层,地12-26层层2.95m1层层3.9m负一层6.5m,楼内东西两侧各有一处电梯井。

3. 13号楼西侧电梯井进深和开间均2.1m,电梯轿厢顶部进1.4m,宽1.8m2.65m。事发时电梯轿厢处于负一层电梯井底。

4. 事发时电梯轿厢处于负一层电梯井底。2名电梯安装人员在轿厢顶部作业(佩戴安全帽),死者处于轿厢顶东北侧,安全帽受坠物打击破裂,头部有物体打击外伤。另一人在轿厢西南侧。轿厢顶板西北侧有一坠落钢管冲击形成空洞轿厢顶部东北角有面积0.2㎡的血迹轿厢顶西南侧有一铁桶,桶内装工具材料。

5. 电梯井中部垂有一根直8mm左右钢丝绳,钢丝绳四周各有一根直1mm左右测量钢丝线。

6. 126层电梯井开口均有临边安全防护设施231.5m高防护栅栏门,未固定14-26层为直48mm钢管与扣件组装防护栏,横23根不等,竖0-2根不等,防护栏上防护网覆盖面积大小不等,防护栏无踢脚板。

7.  15楼电梯井开口处防护栏只有两道横杆卡在两侧门框上,无竖杆,防护网挂1415层电梯井内侧。

8.  26楼电梯井开口处只有一块木板做防护1.6m0.5m,木板旁有带扣件的横杆和一手拉葫芦。

9. 楼顶电梯井机房顶部装有吊架和吊具及吊篮安装支架、配重设施

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1事发现场照片(轿厢顶部)

 

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2事发现场照片(轿厢内部)

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3钢管脱落前照片

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4钢管脱落后照片

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5事发现场安全帽照片

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6事发现场脱落钢管照片

(五)事故造成的人员伤亡

阿巴拜科日·托合提,男,维吾尔族37岁,住址为乌鲁木齐市头屯河区,身份证号6532231985****1918;系河南驰通电梯有限公司电梯安装作业人员在本次事故中死亡。

(六)天气情况

根据乌鲁木齐天气网预报20231113日,当天最高温2,最低温度2,雨夹雪转小到中雪,西<3级。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2023111317:00许,河南驰通电梯有限公司现场作业工人宋某发现阿巴拜科日·托合提被钢管砸伤后,立即周围人员呼救,同时现场带班班长宋某听到呼,立即组织现场作业人员共同施救,并将现场情况电话告知现场安全生产负责人魏某魏某接到报告后立即到达现场后,立即通知河南驰通电梯有限公司项目负责人郑某张某拨打报警电话报警

2023111318:00许,安宁渠镇镇政府及时将事故信息报送至高新区(新市区)应急管理局,高新区(新市区)应急管理局立即向乌鲁木齐市应急管理局汇报事故情况。在该起事故上报过程中,事故现场人员事故发生单位负责人均按要求上报事故情况。

(二)事故现场应急处置情况

事故发生后,现场作业工人宋某发现阿巴拜科日·托合提被钢管砸伤,立即大声周围人员呼救,同时现场带班班长宋某听到呼叫声,立即组织现场作业人员共同施救,阿巴拜科日·托合提送至乌鲁木齐市第一人民医院救治。阿巴拜科日·托合提被送乌鲁木齐市第一人民医院(儿童医院)抢救,19:15宣布抢救无效死亡,救援工作结束。

接到事故报告后,高新区(新市区)管委会、区政府领导区应急管理局、市场监督管理局、建设局、公安分局、安宁渠镇镇政府等相关部门领导工作人员迅速到达事故现场有序开展各项工作,处置正确有效,善后处理得当,未造成不良社会影响。

(三)医疗救治和善后情况

事故发生后,河南驰通电梯有限公司现场工人积极开展现场救援,拨120急救电话,急救人员将阿巴拜科日·托合提送乌鲁木齐市第一人民医院(儿童医院)进行抢救,当日19:15时,宣布阿巴拜科日·托合提抢救无效死亡。事故发生后河南驰通电梯有限公司及时通知死者家属,积极开展陪护安抚工作,并与死者家属达成赔偿协议,家属情绪稳定。

(四)事故应急处置评估

事故发生后,现场人员能及时通知本单位主要负责人,拨120急救电话110报警电话,及时将阿巴拜科日·托合提(伤者)送至乌鲁木齐市第一人民医院(儿童医院)抢救,应急处置得当。

区委、管委会(区政府及政府相关部门(应急管理局、公安分局、安宁渠镇政府)应急响应迅速,能够严格履行各自安全生产职责,到达事故现场后有序开展各项工作,善后处理得当,未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

博文雅苑小13号楼15层)电梯井道厅门洞口临边防护钢管脱落,击电梯轿厢顶部作业工人头部事故发生的直接原因。

(一)直接原因分析

博文雅苑小13号楼15层)电梯井道厅门洞口临边防护钢管未连接扣件,导致钢管坠落砸电梯井内负一层施工工人头部是事故发生直接的原因之一。

(二)事故相关检验和鉴定情况

1. 乌鲁木齐市第一人民医院乌鲁木齐儿童医院城北院区出具的《居民死亡医学证明推断书》推断,阿巴拜科日·托合提死亡原因为颅脑开放性损伤伴颅内损伤。

2. 阿巴拜科日·托合提佩戴的安全帽为自行购买,在事故中死亡。因无法提供同一批次6顶安全帽,检测单位无法对在事故中破损的安全帽进行检测。

(三)其他可能因素排除

通过事故勘查、询问排除地震导致电梯井道厅门洞口临边防护钢管脱落的因素;排除大风导致电梯井道厅门洞口临边防护钢管脱落的因素;刑侦技术部门未在掉落的钢管上提取到指纹和碰撞痕迹等线索

(四)间接原因分析

1. 20231112河南驰通电梯有限公司的现场工作人员在检13号楼电梯井道厅门洞口临边防护时未检查临边防护是否牢固。

2. 20231113河南驰通电梯有限公司企业安全管理人员未在施工现场督促检查本单位安全生产工作,未识别作业风险项目相关负责人、安全管理人员未对作业人员进行安全技术交底,未对临边防护进行检查,未及时发现并消除事故隐患致使施工现场安全管理失控

3. 新疆卓越工程项目管理有限公司未认真对建设工程施工现场安全生产情况进行巡视检查,未认真落实监理职责未对现场施工作业人员进行安全监护,隐患排查治理不到位。

4. 乌鲁木齐恒嵘旅游开发有限公司未对新疆卓越工程项目管理有限公司开展施工现场隐患排查治理进行有效监督  

四、有关责任单位存在的主要问题

1. 河南驰通电梯有限公司未认真落实企业安全生产主体责任,未建立阿巴拜科日·托合提安全教育培训档案,如实记录安全生产教育的情况;未在博文雅苑小13424层电梯井道厅门洞口设置明显安全警示标志;检查电梯井道厅门洞口临边防护流于形式,未采取技术管理措施消除事故隐患未如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定。

2. 新疆卓越工程项目管理有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定,新疆卓越工程项目管理有限公司未认真执行各项监理制度,未对现场施工作业人员进行安全监

3. 乌鲁木齐恒嵘旅游开发有限公司未对新疆卓越工程项目管理有限公司开展施工现场隐患排查治理进行有效监  

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1. 河南驰通电梯有限公司安全生产管理人员郑旭东未履行安全生产管理人员职责,如实记录安全生产教育和培训情况,未检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,未根据电梯安装工程的特点组织制定安全施工措施消除安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项,对事故发生负有管理责任,建议高新区(新市区)应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,对河南驰通电梯有限公司安全生产管理人员郑旭东进行行政处罚。

2. 河南驰通电梯有限公司法定代表人王验华未建立健全和落实本单位全员安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项的规定,对事故发生负有领导责任,建议高新区(新市区)应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,对河南驰通电梯有限公司法定代表人王验华进行行政处罚。

3. 河南驰通电梯有限公司未认真落实企业安全生产主体责任,未建立阿巴拜科日·托合提安全教育培训档案,如实记录安全生产教育的情况;未在较大危险因素生产经营场所设置明显警示标志;未采取技术、管理措施消除事故隐患;未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定,对事故发生负有责任,建议高新区(新市区)应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定,对河南驰通电梯有限公司进行行政处罚。

4. 新疆卓越工程项目管理有限公司未采取管理措施,消除事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定,建议高新区(新市区)应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条对新疆卓越工程项目管理有限公司进行行政处罚。

5. 乌鲁木齐恒嵘旅游开发有限公司未对新疆卓越工程项目管理有限公司开展施工现场隐患排查治理进行有效监督。建议由高新区(新市区)建设局对乌鲁木齐恒嵘旅游开发有限公司进行约谈。

六、事故主要教训

(一)河南驰通电梯有限公司企业主要负责人未在现场履职,致使施工现场安全管理失控。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促检查本单位安全生产工作,未监督检查并识别作业风险。项目相关负责人、安全管理人员安全管理责任心不强,作业当天未对作业人员进行安全技术交底,未对临边防护进行逐一细致检查,及时消除隐患。

(二)新疆卓越工程项目管理有限公司在实施监理过程中,未认真对建设工程施工现场安全生产情况进行巡视检查,未认真落实监理职责。现场监理未及时制止违规施工操作行为,未对现场施工作业人员进行安全监护,未及时向负有安全生产监督管理职责的部门报告重大事故隐患排查治理情况。

七、事故整改和防范措施建议

(一)河南驰通电梯有限公司要以本起事故为教训,严格按照国家相关安全生产法律法规的要求,落实企业安全生产主体责任,制定科学的安全风险辨识程序和方法,结合工程和具体项目的特点和施工工艺、设备,全方位、全过程辨识施工工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险,科学界定确定安全风险类别。根据风险评估的结果,从组织、制度、技术、应急等方面对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控,逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位管控责任,强化对存有重大危险源的施工环节和部位重点管控,在施工期间专人现场带班管理。对易发、频发,危险性大和危害面广的安全隐患要确定专人专管。落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。认真开展安全教育培训和安全技术交底工作,项目负责人应认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

(二)新疆卓越工程项目管理有限公司应履行监理职责,监理单位要完善相关监理制度,强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理,确保和提高监理工作质量,切实发挥施工现场监理管控作用。项目监理机构要认真贯彻落实《建设工程监理规范》GB50319-2013)等相关标准,编制有针对性、可操作性的监理规划及细则,按规定程序和内容审查施工组织设计、专项施工方案等文件,严格落实各项规章制度,对关键工序和关键部位严格实施旁站监理。对监理过程中发现的安全隐患和问题,监理单位要及时责令施工单位整改并复查整改情况,对拒不整改的按规定向建设单位和行业主管部门报告。

(三)乌鲁木齐恒嵘旅游开发有限公司要以本起事故为教训,加强安全管理,并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调,尤其加大危险作业的安全管控力度,及时消除生产安全事故隐患,确保生产安全。

(四)安宁渠镇政府作为属地监管部门,要进一步加强对辖区企业的安全监管,督促辖区企业严格遵守国家安全生产法律法规,切实落实安全生产主体责任。

(五)市场监督管理局作为电梯特种设备的行业主管部门,要进一步加强本行业企业安全生产管理,督促指导企业认真开展隐患的排查治理和风险管控。重点检查安装单位资质是否建立并执行现场安全管理制度,安装监督检验过程是否规范等重点内容和事项。同时,督促电梯施工单位积极配合有关部门做好施工现场安全管理,加强安装人员劳动防护,切实保障电梯安装施工安全。

 

 

 

                       高新区(新市区)博文雅苑小13号楼电梯设备

                     安装工程11·13一般物体

                  打击事故调查组

                                 2024119

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