乌鲁木齐国家高新区（新市区）

乌鲁木齐高新区（新市区）银川路姜丽疆禾味道

餐饮店“12·23”一氧化碳中毒

伤人事故调查报告

一、       事故概况和事故性质认定

（一）事故概况

2023年12月23日22:00时许，乌鲁木齐高新区（新市区）银川路2013号疆禾小院餐饮店小杏花包厢内发生1起一氧化碳中毒伤人事故，事故造成7人受伤。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐高新区（新市区）管委会（区政府）授权，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、检察院、公安分局、司法局、人力资源和社会保障局、总工会、商务局、银川路街道办事处及相关技术专家共同组成的高新区（新市区）“12·23”伤人事故调查工作组，对该起事故进行调查。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质。

（二）事故性质认定

经调查认定，乌鲁木齐高新区（新市区）银川路姜丽疆禾味道餐饮店“12·23”一氧化碳中毒伤人事故是1起一般一氧化碳中毒伤人事故。

二、       事故基本情况

（一）事故单位概况

高新区（新市区）银川路姜丽疆禾味道餐饮店，统一社会信用代码：92650104MA****MYXP；类型：个体工商户。住所：新疆乌鲁木齐市高新区（新市区）银川路2013号；经营者：姜丽；组成形式：个人经营；注册日期：2022年4月21日；经营范围：许可项目：餐饮服务；食品销售；烟草制品零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

（二）事故发生单位安全管理情况

银川路姜丽疆禾味道餐饮店未健全、落实安全生产责任制，未编制各项安全管理制度、操作规程，未对餐厅员工进行安全教育培训，未认真开展隐患排查治理，主要负责人未履行法定安全生产职责，事故发生地的小杏花包厢内无有效排烟设施，且通风不足，未安装一氧化碳报警器。

（三）事故发生经过

1. 事故发生时间：2023年12月23日

2. 事故发生地点：银川路2013号疆禾小院餐厅

3. 事故经过：2023年12月23日，7人在银川路世界名筑小区对面的疆禾小院小杏花包厢聚餐（1名女士6名男士），7人于19:30时许抵达聚餐地点。19:50时许，餐厅服务员将土火锅送至其聚餐包厢内（土火锅使用木炭为燃料），就餐期间有饮酒行为（自行携带），女士饮用红酒约700ml，男士人均饮用白酒约185ml。21:58时许，聚餐人员中的女士（李某玲）首先突发晕厥症状，随后3名共同就餐人员出现晕厥症状。 

（四）事故现场勘验情况

1. 事故发生地为乌鲁木齐高新区（新市区）银川路2013号疆禾小院餐饮店小杏花包厢内，该餐饮店采暖方式为集中供暖，房屋所有人为新疆溢达纺织有限公司。

2. 发生事故的包厢位于餐饮店一楼，面积约16.4㎡，房间内储物间面积约3.1㎡，带独立门。包厢入户门宽0.8m，高2m，包厢内顶部设有通风排气扇，通风口盖板为边长0.25m的正方形自垂百叶排风盖板，设单独控制开关；包厢内窗户开扇宽0.6m，高1.2m，窗外为疆禾小院餐饮店室外停车场，开扇最底部距停车场地面高度为1.9m。包厢窗户下设有宽1.6m，高0.6m的立式钢制水暖散热片。

3. 包厢外过道宽1.43m，包厢距厕所约7.2m，该过道共设有包厢6个，从包厢距餐厅安全出口约20m，出口外放置有未使用的果木炭1箱。

（五）人员伤亡

（1）张某东，男，汉族，身份证号：6501021967****6518，住址：乌鲁木齐市天山区。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血红蛋白：22.0）。

（2）姜某，男，汉族，身份证号：6501021982****1253，住址：乌鲁木齐市天山区。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血红蛋白：22.2）。

（3）李某玲，女，汉族，身份证号：6540011981****4529，住址：乌鲁木齐市沙依巴克区。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血红蛋白：23.5）。

（4）刘某源，男，汉族，身份证号：6590011979****0910，住址：乌鲁木齐市天山区。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血红蛋白：20.2）。

（5）刘某，男，汉族，身份证号：6523021978****2811，住址：乌鲁木齐市沙依巴克区。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血红蛋白：22.6）。

（6）张某，男，汉族，身份证号：6529011977****5512，住址：乌鲁木齐市天山区。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血红蛋白：22.0）。

（7）刘某，男，回族，身份证号：6590011976****2433，住址：乌鲁木齐市水磨沟区。在本次事故中一氧化碳中毒（中度，碳氧血红蛋白：23.6）。

三、       事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年12月23日21:58时，聚餐中同桌人员发现李某玲及3位共同就餐人员发生晕厥症状后，立即拨打120急救电话，约12分钟后120急救车到达现场，并将晕厥症状较重的3人转运至医院进行救治；22:30时许，第二辆救护车到达现场，并将眩晕症状较轻的2人转运至医院进行救治；23:50时许，第三辆救护车到达现场，并将剩余2人转运至医院进行救治。

2023年12月23日22:10时许，银川路街道办事处将事故情况报至高新区（新市区）应急管理局，接报后高新区（新市区）应急管理局向乌鲁木齐市应急管理局上报了事故情况。在该起事故上报过程中，事故现场人员、事故发生单位负责人均按要求上报了事故情况。        

（二）事故现场应急处置情况

李某玲及三位共同就餐人员相继出现晕厥症状后，其余人员立即拨打120急救电话和110报警电话，餐饮店工作人员及时将出现晕厥症状的人员转移至通风处，并打开包厢窗户通风。22:10时许，第一辆救护车到达事故现场（转运3人）；22:30时许，第二辆救护车到达事故现场（转运2人，餐饮店店长陪同），剩余2人在就餐地点配合公安机关现场询问；23:40时许，餐饮店主要负责人张某亮再次拨打120急救电话；11:50时许，第三辆救护车到达事故现场（转运2人，餐饮店法定代表人陪同）；截至2023年12月23日23:50时许，在疆禾小院餐饮店小杏花包厢聚餐的7人均被送至自治区第三人民医院进行救治。

接到事故报告后，高新区（新市区）区应急管理局、银川路街道办事处、公安分局、卫健委等相关部门领导和工作人员迅速赶赴现场了解事故经过，协调善后处置等工作，并按要求及时向上级部门汇报了事故情况。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生约12分钟后，120急救车到达现场，相继按眩晕症状由重至轻将7人送至医院进行救治，7人均有不同程度头晕、腹泻、乏力、呕吐等症状，碳氧血红蛋白值在20-24间，医院诊断为一氧化碳中毒。经输液及吸氧治疗，7人暂无生命危险，随后医院已安排7人进行高压氧舱治疗（10次），目前其正处于康复期，情绪稳定。

（四）应急处置评估

姜丽疆禾味道餐饮店工作人员在发现异常后能立即开窗通风，并将晕厥人员转移至通风处，配合相关部门开展调查，及时拨打120急救电话，将人员全部送至医院治疗，同时派餐厅主管及负责人陪同就医，应急处置得当。

管委会、区政府相关部门能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。

四、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因

疆禾小院小杏花包厢内通风不足，无有效排烟设施，且未安装一氧化碳报警器是导致事故发生的直接原因。

（二）直接原因分析

 疆禾小院小杏花包厢空间小，因冬季天气原因无法开窗通风，且未设置有效排烟、通风和一氧化碳报警设备设施，疆禾小院餐饮店菜品“土火锅”需配备燃烧的木炭进行烹煮，燃烧的木炭产生的一氧化碳有毒有害气体导致7名就餐人员中毒。

（三）间接原因技术分析

1. 银川路姜丽疆禾味道餐饮店未对店内员工进行安全教育培训，对封闭场所使用木炭燃料的危险性认识不足是事故发生的间接原因之一。

2. 银川路姜丽疆禾味道餐饮店作为事故发生的房屋使用单位，未建立安全生产责任制，未编制各项安全管理制度、操作规程，未认真开展隐患排查治理，使用木炭燃料营业场所内未安装一氧化碳报警器，通风设备风险辨识不到位是事故发生的间接原因之一。

3. 银川路姜丽疆禾味道餐饮店主要负责人未履行法定安全生产职责是事故发生的间接原因之一。

五、整改措施建议

（一）银川路姜丽疆禾味道餐饮店要吸取事故教训，严格按照国家相关安全生产法律法规要求，落实企业安全生产主体责任，完善企业各项安全管理制度、责任制度、操作规程，认真开展隐患排查治理，加强从业人员安全教育培训，企业主要负责人应认真履行法定安全生产职责，防止同类事故发生。

（二）高新区（新市区）商务局应对银川路姜丽疆禾味道餐饮店进行警示约谈，要求其立即对存在的问题及隐患进行整改，加强对同类型企业的宣传警示，防止同类事故发生。

（三）银川路街道办事处要认真吸取本次事故教训，加强对辖使用木炭作为燃料的餐饮店的安全检查，督促企业严格落实安全生产主体责任，认真排查安全隐患，防止同类事故发生。

                                                          高新区（新市区）银川路姜丽疆禾味道餐饮店

                                          “12·23”一氧化碳中毒伤人事故调查组

2024年1月16日