乌鲁木齐国家高新区（新市区）

山西冶金岩土工程勘察有限公司“9·16”

亡人事故调查报告

2022年9月16日中午16时30分左右，位于二工乡四平路北延，国家管网集团联合管道有限责任公司西部分公司乌鲁木齐应急抢险中心基地建设项目强夯及桩基工程（下称西部分公司乌鲁木齐应急抢险中心基地项目）工地发生一起亡人事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐高新区（新市区）管委会、区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、公安分局、司法局、人力资源和社会保障局、总工会、建设局、二工乡政府及相关技术专家共同组成了高新区（新市区）“9·16”亡人事故调查组，开展事故调查工作。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，现形成报告如下：

一、事故单位及相关单位基本情况

（一）事故单位基本情况

山西冶金岩土工程勘察有限公司成立于1990年10月30日，统一社会信用代码：9114000011****4138，注册类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：山西省太原市小店区龙城大街107号。法定代表人：明俊杰。经营范围为：各类工程建设活动；建设工程勘察；地质灾害危险性评估；地质灾害治理工程勘查；地质灾害治理工程设计；地质灾害治理工程施工；矿产资源勘查；测绘服务；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑智能化工程施工；建筑劳务分包；施工专业作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：对外承包工程；园林绿化工程施工；土石方工程施工；基础地质勘查；地理遥感信息服务；建筑工程机械与设备租赁；电气机械设备销售；建筑用钢筋产品销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；建筑砌块制造；建筑砌块销售；金属结构制造；金属结构销售；金属材料制造；金属材料销售；金属制品研发；金属制品销售；非金属矿及制品销售；水泥制品制造；水泥制品销售；砼结构构件制造；砼结构构件销售；五金产品批发；橡胶制品销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

山西冶金岩土工程勘察有限公司为西部分公司乌鲁木齐应急抢险中心基地项目专业分包单位，公司任命王宏宇为山西冶金岩土工程勘察有限公司新疆分公司负责人。该单位编制了安全生产管理制度、生产安全事故应急救援预案、钢筋制作及安装规程、旋挖钻机安全操作规程及钻孔灌注桩现场施工安全注意事项，开展了员工三级安全教育培训工作。

（二）事故相关单位概况

1. 新疆合庆岩土工程勘察设计有限公司，成立于2016年11月18日，统一社会信用代码：91650104MA****2X44，注册类型为有限责任公司（自然人独资），住所：新疆乌鲁木齐高新技术产业开发区（新市区）新医路165号汇文大厦1栋9F。法定代表人：涂传合。经营范围为：岩土工程勘察设计服务，地基与基础工程，市政公用工程，建筑安装工程，机电设备安装工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关为乌鲁木齐市高新技术产业开发区（新市区）市场监督管理局。

2021年10月8日，新疆合庆岩土工程勘察设计有限公司与山西冶金岩土工程勘察有限公司签订了劳务分包合同。

2.       新疆城建（集团）股份有限公司，成立于2017年7月26日，统一社会信用代码：9165000022****579H，类型：其他股份有限公司（非上市），法定代表人：陈永旭，营业期限：长期，住所：新疆乌鲁木齐水磨沟区南湖路133号城建大厦1栋22层，经营范围：运输装卸服务；市政工程建设和市政设施的开发利用；房地产开发、委托代建；机电设备、五金交电、化工产品、建筑材料、装饰材料、汽车配件、预制构件的加工销售；科技产品的开发；房屋租赁；市场开发及物业管理；沥青混凝土的生产、销售；市政公用工程施工、建筑工程施工、建筑行业设计、建筑装修装饰工程、水利水电工程施工、公路工程施工、 城市道路及照明工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、环保工程、管道工程；承包境外市政工程、房屋建筑工程和境内国际招标工程；对外派遣施工上述工程所需的劳务人员；上述境外工程所需设备、材料出口；货物与技术进出口业务；钢筋混凝土排水管的生产、销售；园林绿化；机电工程；消防工程；压力管道安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2021年9月20日，新疆城建（集团）股份有限公司与山西冶金岩土工程勘察有限公司签订了专业分包合同及施工现场安全管理协议书，分包工程名称为西部分公司乌鲁木齐应急抢险中心项目强夯及桩基工程。

新疆城建（集团）股份有限公司为西部分公司乌鲁木齐应急抢险中心基地项目总承包单位，该单位建立了安全生产责任制、编制了各项安全管理制度、操作规程、生产安全事故应急救援预案、地基处理专项施工方案，开展了员工安全教育培训、安全技术交底和隐患排查治理工作。

3.       新疆工程建设项目管理有限公司，成立于2008年10月24日，统一社会信用代码：9165010267****125D，类型：有限责任公司，法定代表人：解振学，营业期限：2008年10月24日至2038年10月21日，住所：新疆乌鲁木齐市天山区光明路26号，经营范围：工程监理；房屋建筑工程监理；市政公用工程监理；水利水电工程监理；人民防空工程监理；石油化工工程监理；矿山工程监理；铁路工程监理；通信工程监理；机电安装工程监理；建筑铁路行业工程设计、评估咨询；工程建设技术咨询；工程造价咨询；招标代理服务；工程咨询；工程项目管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2022年8月14日监理单位新疆工程建设项目管理有限公司根据乌鲁木齐市建设局（人民防空办公室）下发的《关于进一步强化建设工程项目疫情防控静态管理的工作提醒》相关要求，向总承包单位新疆城建（集团）股份有限公司下达了工程暂停令，要求从2022年8月14日17时起暂停现场任何形式施工。

二、事故现场勘验情况

1. 事故发生地点位于高新区（新市区）二工乡四平路北延，西部分公司乌鲁木齐应急抢险中心基地项目工地南侧14轴与A轴相交桩孔处。

2. 桩孔孔口直径1.2m，桩孔周围使用脚手架钢管设置护栏，护栏立杆高月1.8m，护栏东侧、西侧各设置2根横杆，南侧、北侧各设置3根横杆，四周最下部横杆距离地面约15cm，南北侧第二道横杆距离地面约90cm。

3. 该起事故发生时间处于特殊时期，为事故调查过程中现场勘验、资料提取、人员询问、应急救援等环节均带来困难，因此影响了事故调查工作进度。

三、事故发生经过、救援情况及应急处置评估

（一）事故经过

2022年9月16日，西部分公司乌鲁木齐应急抢险中心基地项目处于停工状态，中午16:30左右，新疆合庆岩土工程勘察设计有限公司工人程某、黄海（死者）、黄某海三人在无工作安排的情况下私自去工地现场，程某与黄海（死者）走在前面，黄某海在两人后面约50米位置，约16:40左右，黄某海听见程相喊快救人、黄海（死者）掉下去了，黄某海立即跑到桩孔处看到程相因惊吓跪在地上，此时黄海（死者）已掉入桩孔。

（二）应急救援情况

黄某海发现黄海（死者）掉入桩孔后立即呼喊在现场巡检的总包单位新疆城建集团有限公司安全员何某国，何某国随即将情况汇报至项目负责人，同时拨打了120和119，约10分钟后119消防救援人员到达现场进行救援，由于桩孔深度达26米左右，且地层土质复杂随时有坍塌可能，无法直接下去进行救援，项目部会同相关岩土专业专家现场勘查制定了救援方案后实施救援，直至9月22日黄海（死者）被解救上来，经法医现场确认黄海（死者）已经死亡。

接到事故报告后，高新区（新市区）应急管理局、公安分局、建设局、二工乡政府等相关部门领导和工作人员迅速到达现场了解事故经过，协调善后处置等工作，并按要求向上级部门汇报了情况。

（三）应急处置评估

事故发生后，现场人员立即拨打119，消防人员及时到达现场进行救援，同时项目部能够根据现场实际情况组织专家制定救援方案，应急处置得当。

政府相关部门（应急管理局、公安分局、建设局、二工乡政府）能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。

四、       事故造成的人员伤亡

死亡人员情况：

黄海，汉族，男，30岁，身份证号：511521********6651，住址：四川省宜宾市。为合庆岩土工程勘察设计有限公司工人，在本次事故中死亡。

五、事故发生原因及性质

（一）事故原因

黄海（死者）与工友在项目处于全面停工、人员处于静默管理状态下私自去工地现场时失足坠落至桩孔内导致其死亡。

（二）事故性质

因事故发生时正处于两次疫情封城的中间时期，虽然整个社会面于九月中旬处于开放状态，但建筑工地仍然为封闭管理，该起事故发生时项目处于停工状态，而非生产经营活动过程中，经事故调查组再次研究讨论认定该起事故是一起非生产安全事故。

六、       整改措施建议

（一）       项目各参建方要吸取本次事故为教训，认真履行合同约定的各项安全生产职责，加强施工人员及现场安全管理，监督从业人员严禁在停工期间进入现场施工区域，项目部各项指令应严格执行，做到令行禁止。

（二）区建设局应加大项目在停工等非正常情况下的安全监管，指导企业认真落实各项安全生产职责及上级指令，提升建筑工地安全管理水平。

（三）二工乡政府应按职责认真履行属地安全生产监管责任，加强对辖区建设项目的安全检查，尤其要对工地人员进出场管理方面存在的隐患进行摸排，发现问题及时督促整改，确保及时消除隐患，防止类似事故再次发生。

山西冶金岩土工程勘察有限公司

“9·16”亡人事故调查组

2023年2月3日