乌鲁木齐国家高新区（新市区）

高新区（新市区）石油新村街道锦峰社区

香格里拉美泉别墅“6·15”高处坠落事故调查报告

2022年6月15日下午19时20分左右，位于乌鲁木齐市高新区（新市区）阿勒泰路1451号石油新村街道锦峰社区香格里拉美泉别墅小区10栋E座南侧外立面，个体从业者李开亮在实施外墙装修过程中，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐高新区（新市区）管委会、区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会、司法局、建设局、城市管理局、石油新村街道办事处及相关技术专家共同组成了高新区（新市区）“6·15”高处坠落事故调查组，对该起事故进行调查。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，于2022年8月3日向乌鲁木齐市安委办递交了第一份事故调查报告，自治区安委办于2023年7月7日向市安委办回函，认定该起事故为生产安全事故，高新区（新市区）石油新村街道香格里拉美泉别墅“6·15”事故调查组再次形成报告如下：

一、事故单位及相关单位基本情况

（一）事故房屋情况

发生事故的香格里拉美泉小区10号楼因存在墙皮脱落，屋面漏水等问题，需进行修缮改造，修缮改造面积约400平方，修缮部分由四户户主共同承担费用，并共同委托施工方进行施工。

（二）房屋装修工程承包方情况

承包修缮改造的施工方为个人装修队，负责人为李开亮（死者），对香格里拉美泉小区10号C、D、E、F住宅楼南侧外墙石材干挂安装，屋面防水及外墙保温等改造施工，采用包工包料形式，包干单价700元/㎡，与户主签订了《香格里拉10号楼石材干挂施工协议》。

（三）事故相关方概况

1.香格里拉美泉小区10号楼C座户主李建勇、D座户主李新萍、E座户主侯建江、F座户主刘新平，四人均为自然人，房屋实际产权人。

2.香格里拉美泉小区10号楼C座户主李建勇、D座户主李新萍、E座户主侯建江、F座户主刘新平四人于2022年5月5日向乌鲁木齐市广润顺达物业服务有限公司香格里拉物业办公室提交了《关于香格里拉小区10号楼C，D，E，F修缮施工的申请》，说明了施工原因和施工内容并签订了《无违建扩建私搭乱建承诺书》。物业办与该四户业主签订了《装修协议》。四名户主联合作为甲方，共同委托个人李开亮对香格里拉美泉小区10号C、D、E、F住宅楼南侧外墙石材干挂安装，屋面防水及外墙保温等改造施工，于2022年5月8日签订了《香格里拉10号楼石材干挂施工协议》，采用包工包料形式，协议中第六、第七、第八条约定了双方的权利、义务以及安全责任。

二、事故现场勘验情况

1.事故现场位于新市区阿勒泰路1451号石油新村街道锦峰社区香格里拉美泉别墅小区10栋E座南侧。

2.坠落高度为8.7米。

3.发生事故的香格里拉美泉别墅10栋E座为三层砖混结构，南侧外墙已安装了管挂石材钢龙骨，正在进行外墙装修施工。南侧搭设了双排钢管式脚手架，脚手架排距0.75m，步距0.75m，脚手架作业层部分使用钢制脚手板，脚手板未满铺，作业层未设置拦腰杆，脚手架外侧未设置安全密目网，脚手架顶部安装了一个定滑轮，定滑轮上有尼龙绳。地面有散落的大理石石材，不锈钢栏杆，废弃的木质装修材料。

4.死者（李开亮）面部朝上，身上无安全带，未戴安全帽，头部有血迹。李开亮为个人装修队，未取得安全生产许可证以及相关施工资质。

三、事故发生经过、救援情况及应急处置评估

（一）事故经过

2022年6月15日下午19时20分左右，李开亮（死者）在未戴安全帽、未系安全带的情况下，对香格里拉美泉别墅10栋E座三楼外立面南侧的外墙部位装修作业时不慎发生坠落（经现场勘验，坠落高度约8.7米），工人李某亮立即拨打120救援电话。在10栋E座北侧的刘新平、李建勇知悉后立即赶到现场，发现李开亮坠落，头部、口腔、鼻腔在流血，约20分钟后120医护救援人员到位。经现场诊断，李开亮已死亡，随后李建勇拨打了110报警电话。

（二）应急救援情况

事故发生后，工人李某亮立即拨打120救援电话，房主刘新平、李建勇知悉后立即赶到现场，约20分钟后，120医护人员赶到现场，经现场检查李开亮已经死亡，李建勇拨打了110报警电话。

接到事故报告后，高新区（新市区）应急管理局、公安分局、建设局、石油新村街道等相关部门领导和工作人员迅速到达现场了解事故经过，协调善后处置等工作，并按要求向上级部门汇报了情况。

（三）应急处置评估

事故发生后，工人李某亮立即拨打120，房主李建勇拨打了110报警电话，应急处置得当。

政府相关部门能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。

四、事故造成的人员伤亡情况

李开亮，男，汉族，身份证号：5107231971****265X，住址：乌鲁木齐市新市区，个体从业者，在本次事故中死亡。

五、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因

死者李开亮在香格里拉美泉别墅10栋E座三楼南侧的外墙部位（高度约8.7米）装修作业时，违反《建筑工地安全技术统一规范》GB50870-2013，5.1.1、5.1.2的规定，未系安全带坠落至地面，是发生事故的直接原因。

（二）间接原因

1.死者李开亮在现场作业时未注意周边环境风险并采取防范措施，且未佩戴安全帽，是事故发生的间接原因之一。

2.死者李开亮身为现场负责人在现场作业活动前，未认真辨识作业风险，确保安全措施的落实，是导致此次事故发生的间接原因之一。

3.香格里拉美泉小区10号楼C座户主李建勇、D座户主李新萍、E座户主侯建江、F座户主刘新平雇佣无装修、施工资质的施工队施工，是事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经事故调查组调查后，认定该起事件是一起个人施工作业过程中施工人员违规操作引发的高处坠落事件，属一般生产安全事故。

六、对有关责任单位和人员的处理建议

（一）死者李开亮，作为施工队的负责人，未对施工现场安全状况进行检查和及时整改，未系安全带，未戴安全帽从事高空作业，安全措施不到位，违章作业，安全意识淡薄，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）香格里拉美泉小区10号楼C座户主李建勇、D座户主李新萍、E座户主侯建江、F座户主刘新平雇佣无装修、施工资质的施工队施工，对事故负有一定责任，鉴于四位户主均为自然人，建议石油新村街道办事处进行批评教育。

七、整改措施建议

石油新村街道办事处应按职责认真履行属地安全生产监管责任，严格依法规范辖区内各类施工秩序，对本辖区内工程施工项目开展隐患排查治理，发现隐患及时督促整改，有效防范和遏制各类事故发生。

香格里拉美泉别墅“6·15”高处坠落事故调查组

                                           2023年7月20日