乌鲁木齐国家高新区（新市区）

参照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，经乌鲁木齐高新区（新市区）管委会、区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、公安分局、文旅局、人社局、总工会、司法局、杭州路片区管委会及相关技术专家共同组成了事故调查组，开展事故调查工作。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，现形成报告如下：

一、事故单位及现场勘验情况

（一）事故单位概况

新市区北京中路绿园健身馆，法定代表人：刘丽，统一社会信用代码为92650104MA****328B，注册地址：新疆乌鲁木齐市新市区北京中路916号，经营范围：加工：销售：食品，服装鞋帽；休闲健身活动，水上游乐服务，游泳组织服务，（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

绿园健身馆建造于2014年4月28日，2015年7月30日竣工，2015年12月28日投入使用，建有一个人工游泳池，是向社会公众开放的常温室内人工游泳馆。2018年4月26日乌鲁木齐高新技术产业开发区（乌鲁木齐市新市区）文化体育旅游局批准发放《高危险性体育项目经营许可证》，有效期至2023年4月25日。绿园健身馆现场负责人为刘某兵，配备专业救生员4名，但事故发生时只有1名救生员在现场。

（二）现场勘验情况

事故发生在乌鲁木齐市新市区北京中路916号植物园内绿园健身馆游泳池西侧浅水区，靠近西侧水池边1.5米处，事故发生处水深1.1米。游泳池面积450平方米（游泳池长30米，宽15米），水深为1.1米至1.8米，泳池为东西方向，东侧为深水区，西侧为浅水区，深度由西向东逐渐增加。泳池设有4个出入水池扶梯，2个救生观察台（南、北两侧各1个，高度约1.8米），现场配有救生圈、救生杆、救生板，游泳馆安装了照明设备和应急照明。深浅水中间，设有醒目的安全警示标识标牌，水深标高。

二、事故发生经过、救援情况及应急处置评估

（一）事故经过

2021年7月6日16时左右绿园健身馆游泳池开始对会员开放，19时左右赵骏祺（死者）母亲黄某搭乘朋友李某晗车相约去绿园健身馆游泳，同时黄某通过微信向李某晗转账600元，让其指导赵骏祺游泳，据李某晗描述后来她又将600元现金塞进黄某的游泳包内；进入游泳馆后黄某到前台给赵骏祺办了一张周卡，然后在游泳馆大门口等赵骏祺，20时左右，赵骏祺从培训班下课后赶到游泳馆，随后黄某、赵骏祺换完衣服后进入泳池。赵骏祺到泳池浅水区游泳，约半小时后黄某让李某晗给赵骏祺借个水袖，李某晗朋友随即向救生员借了一对水袖套在了赵骏祺胳膊上，20时57分李某晗告知黄某要先走，便将水袖从赵骏祺胳膊上取下归还后离开了泳池去换衣服。赵骏祺在母亲黄某陪同下继续在泳池中游泳，20时59分05秒黄某看到赵骏祺在泳池里扑腾，黄某以为赵骏祺在正常游泳未在意并在泳池边用手向赵骏祺身上泼水，20时59分48秒，发现异常的黄某喊旁边的人帮忙对赵骏祺进行施救，此时赵骏祺已呛水约43秒。

（二）应急响应情况

现场泳客听到黄某呼叫后立即将赵骏祺拖至泳池边，在赵骏祺母亲和救生员梁某的配合下将赵骏祺抱出泳池，此时赵骏祺正在抽搐并口吐白沫，梁某擦去嘴边的异物，和黄某一起对赵骏祺进行心肺复苏和人工呼吸，旁边的其他泳客拨打了120，在进行完一组心肺复苏后赵骏祺睁开了眼睛，梁某问赵骏祺认不认识妈妈，赵骏祺看了一下黄某，之后又闭上了眼睛，牙关紧咬，呼吸急促。梁某在另一个泳客的协助下又开始第二组的心肺复苏，约2分钟后警务站工作人员赶到现场，在场人员将赵骏祺抬至警务站车辆上送去空军医院急救中心进行抢救，约1小时后赵骏祺经抢救无效死亡。

该事故发生后，高新区（新市区）应急管理局、公安分局、文旅局、杭州路片区管委会等领导和工作人员到达现场了解事故经过，并按要求向上级部门汇报了情况。

（三）应急处置评估

事故发生前3分钟，绿园健身馆游泳梁某在泳池内人员未离场的情况下离开工作台进行巡视、整理地漏盖板等其他工作，未严密监视泳池内的情况变化，直至赵骏祺被其他泳客拖至泳池边才参与施救，未严格履行其岗位职责。

事故发生后，现场救生员梁某及其他泳客及时对赵骏祺进行交替心肺复苏与人工呼吸，并在120未及时到场的情况下用警务站车辆将赵骏祺送至医院，应急处置得当。

政府相关部门（应急管理局、公安分局、文旅局、杭州路片区管委会）能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。

四、事故造成的人员伤亡情况

赵骏祺，男，蒙古族，身份证号：6501042010****0758，住址：乌鲁木齐市新市区人，在本次事故中死亡。

五、善后情况及法律责任

（一）事故原因分析

从视频监控判断赵骏祺的死亡原因为呛水溺亡造成，因死者家属拒绝尸检，具体死亡原因无法进一步分析。

（二）善后情况及法律责任

死者与绿园健身馆之间无雇佣关系，不是该生产经营单位的从业人员，在绿园健身馆参加文体活动过程中溺亡。该起事故应由其相关责任人依据国家相关法律、法规规定向死者家属承担侵权赔偿责任。

事故发生后，绿园健身馆已同死者家属达成了赔偿协议。

六、事故性质

经调查，事故调查组认定该起事故是一起因死者在绿园健身馆游泳而发生的溺亡事故。

七、对责任单位的处理建议

绿园健身馆作为经营场所，其经营者未尽到安全保障义务，应向死者家属承担相应的侵权赔偿责任，并建议行业主管部门高新区（新市区）文化体育和旅游局按照行业标准对绿园健身馆进行停业整顿并在行业内进行通报。

八、整改措施建议

（一）绿园健身馆应对不适宜游泳运动的人群严格筛查，加强对本单位员工的安全教育培训和泳客的安全教育宣传，同时加强对游泳区域的实时监控，确保及时发现异常情况进行应急处置。

（二）杭州路片区管委会应对辖区各类健身场所进行隐患排查，重点对其人员进出管理、各项安全措施落实情况进行检查，发现问题立即督促整改。

（三）高新区（新市区）文旅局应加强对分管行业生产经营单位的工作指导，防范类似事故的再次发生。

                                     新市区北京中路绿园健身馆“7·6”

                           亡人事故调查组

                                    2022年2月21日