乌鲁木齐国家高新区（新市区）

2022年4月25日下午，位于乌鲁木齐市新市区乌鲁木齐机场改扩建工程机场工程飞行区内外借土石方拉运工程03标段甘肃建投备料堆向东200米处发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经乌鲁木齐高新区（新市区）管委会、区政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、公安分局、人力资源和社会保障局、总工会、司法局、交通运输行政综合执法分局、机场街道办事处及相关技术专家共同组成了高新区（新市区）“4·25”其他伤害事故调查组，开展调查工作。调查组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，现形成报告如下：

一、工程建设情况

事故发生地点位于乌鲁木齐机场北侧施工区域，为飞行区场道工程，目前正在填土和夯土阶段。该工程发包人为乌鲁木齐临空中建机场建设运营有限公司，承包人为中建八局西北建设有限公司，2021年6月13日双方签订了《乌鲁木齐机场改扩建工程机场工程飞行区场道工程FXQ-CD-第六合同包（04标段、05标段、08标段）》。2021年9月14日，中建八局西北建设有限公司中标该标段外借土石方拉运施工工程，乌鲁木齐临空中建机场建设运营有限公司和中建八局西北建设有限公司双方签订了《乌鲁木齐机场改扩建工程机场工程飞行区外借土石方拉运施工合同》。2021年11月22日，中建八局西北建设有限公司将“外借砂砾运输”业务外包给南京佛宇土石方工程有限公司，双方约定数量550万m³。

二、事故单位及相关单位基本情况

（一）事故单位概况

南京佛宇土石方工程有限公司，成立于2014年11月4日，统一社会信用代码：9132010530****624Q，注册类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：南京市雨花经济开发区金厦商业广场A-01栋501室。法定代表人：邓超。经营状态为存续，工商注册号为3201050****3007。经营范围：土石方工程、市政工程、城市道路工程、园林绿化工程、室内外装饰工程设计、施工；工程其他设备租赁；房屋拆除（不含爆破）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

南京佛宇土石方工程有限公司雇佣车牌号为新J-27005的黄色红岩牌重型自卸货车（车辆所有人敬兴文）在乌鲁木齐机场改扩建工程机场工程飞行区外借土石方拉运工程03标段（一期）工程外借砂砾石。未和事故车辆车主签订运输协议。

南京佛宇土石方工程有限公司建立了安全生产责任制，制定了各项安全管理制度、自卸车安全操作规程，编制了土方运输应急救援预案。开展了员工安全教育培训和作业前安全技术交底，定期对施工现场进行了安全检查。与驾驶员卜良荣（死者）签订了安全生产协议。

（二）事故相关单位概况

中建八局西北建设有限公司，成立于2017年10月14日，注册地位于陕西省西安市高新区丈八街办锦业路与丈八二路十字东北角绿地中心A座1单元47层14701号，统一社会信用代码：91610131MA****L81F，法定代表人为许向阳。经营范围包括建筑工程、公路工程、铁路工程、市政工程、港口与航道、水利水电工程的设计、施工、技术咨询、总承包和项目管理；基础工程、装饰工程、环保工程、古建筑工程、工程拆改（不含爆破）、城市轨道交通工程的施工；线路、管道、其他设备的安装；混凝土预制构件及制品、非标产品的制作；建筑材料的生产、销售；其他设备租赁；货物与技术的进出口经营（国家限制、禁止和须经审批进出口的货物和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

中建八局西北建设有限公司建立了安全生产责任制，制定了安全教育和培训等各项安全管理制度、操作规程，编制了其他伤害专项应急救援预案，对进场员工开展了安全教育培训，开展了日常安全隐患排查。

（三）事故现场勘验情况

1.事故发生地点位于乌奎高速与吐乌大高速路联络线南侧，乌鲁木齐机场改扩建工程机场工程飞行区内外借土石方拉运工程03标段甘肃建投备料堆向东200米处。

2.现场停放一辆黄色红岩牌重型自卸货车，车门印有新疆克拉玛依市阳光小区2-31白色印刷字体。车辆外廓尺寸8450x2500x3510mm，栏板高度1200mm，总质量25吨。强制报废期止：2027年4月19日。车牌号：新J-27005。车辆所有人：敬兴文，挂靠单位为克拉玛依市振通运输有限公司。发动机号：161****9144。

3.红岩牌自卸车车斗右前方液压箱及底盘钢梁上有血迹，液压箱顶部污泥较多，放置有一把剪刀，液压箱顶部举升压缩空气管有一处新的快速接头处理痕迹。

（四）新J-27005号车车厢下降试验

事故调查组委托新疆维吾尔自治区汽车产品质量监督检验站对新J-27005号车车厢进行下降试验。新J-27005号车车厢从最大行程状态下降至初始位置约为25s；车厢升至车厢前端距汽车纵梁上平面距离1m处时，下降至初始位置约需11s。当受检车辆车厢处于举升状态，断开液压系统气控液压换向阀的下降气路，将手动气控换向阀保持在下降档位，此时接通液压系统气控液压换向阀的下降气路，受检车辆车厢自动下降，直至恢复到初始位置。

三、事故发生经过、救援情况及应急处置评估

（一）事故经过

2022年4月22日驾驶员卜良荣（死者）驾驶车牌为新J-27005的自卸车进入乌鲁木齐机场改扩建工程机场工程飞行区开始倒短工作。2022年4月25日上午8：30左右，卜良荣给新J-27005车主敬兴文打电话说他开始工作了。在装卸18车后，卜良荣就停止装卸作业，将车辆停放在乌鲁木齐机场改扩建工程机场工程飞行区外借土石方拉运工程03标段甘肃建投备料堆向东200米处。直到下午19：00也没联系过车主。当日19：00左右，敬兴文有其他事找卜良荣，连续打了6个电话都没人接听。敬兴文就搭乘另外一个司机的车进了机场工地，19：20许，敬兴文找到了事发车辆，发现卜良荣被压在车辆右侧车厢下方的液压油箱处。敬兴文呼喊卜良荣没回应，就发动汽车把车厢升起来，去抱卜良荣。因为抱不动，敬兴文就到距离汽车20m左右的地方喊人帮忙，现场来了三名工人，一起把卜良荣抬了下来，发现卜良荣已没有呼吸。

（二）应急救援情况

19：20左右，车主敬兴文到达事故现场，发现卜良荣身体左侧被压在车辆右侧车厢下方液压油箱处，呼之不应，随即将车厢升起，到附近20m处喊工人帮忙，19：30分左右，敬兴文拨打了120、110。车队队长李某欢打电话给生产经理常某杰，常某杰到现场后与中建八局西北建设公司的工作人员将卜良荣抬下来，卜良荣已无呼吸，法医到现场检查后确认卜良荣已死亡。

接到事故报告后，高新区（新市区）管委会副主任、副区长周斌、区应急管理局、公安分局、机场街道办事处等有关领导和工作人员到达事故现场了解事情经过和协助指导开展有关工作，并按要求向上级部门汇报了情况。

（三）应急处置评估

事故发生后，车主敬兴文及时拨打120、110，联系附近工人和现场管理人员施救，现场管理人员将现场情况及时向上级汇报，应急处置得当。

政府相关部门（应急管理局、公安分局、机场街道办事处）能够严格履行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡情况

卜良荣，汉族，男，56岁，身份证号：6226291966****0172，住址：甘肃省两当县。为南京佛宇土石方工程有限公司临时雇佣的机场场坪倒短车辆司机，持有A2驾驶证（在有效期内），在本次事故中死亡。

四、事故发生原因及事故性质

（一）事故直接原因

自卸车司机卜良荣安全意识淡薄，违反《南京佛宇土石方工程有限公司制定的自卸车安全操作规程》第二条第十项严禁在车厢起升状态下排除车厢开启机构失灵故障，如必须进行维修时，应用撑杆撑住车厢，防止突然下落的规定。卜良荣将车厢起升后未用撑杆撑住车厢，钻入车厢底部液压油箱处检查处理故障，卜良荣将液压系统气控换向阀的下降气路连接后，车辆货厢自动快速下降，压住自己头和躯干部分，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因 

1.南京佛宇土石方工程有限公司，作为乌鲁木齐T4机场改扩建工程土方作业的专业分包单位，也是直接管理单位，未认真落实企业安全生产主体责任，现场施工运输其他的安全管理不到位，未能严格教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，是事故发生的间接原因之一。

2.南京佛宇土石方工程有限公司法定代表人邓超未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。

3.车主敬兴文违反南京佛宇土石方工程有限公司运输安全管理规定，未对新J-27005及时进行检查、维修，致使车辆“带病”运输。未对驾驶员卜良荣安全驾驶、检维修作业开展教育和培训，未保证卜良荣具备必要的安全生产知识，熟悉自卸车安全操作规程是导致事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经事故调查组调查后，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

（一）事故责任单位

1.南京佛宇土石方工程有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，对南京佛宇土石方工程有限公司进行行政处罚。

（二）事故责任人处理建议

1.建议不予追究责任人员

卜良荣违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条及《南京佛宇土石方工程有限公司制定的自卸车安全操作规程》第二条第十项的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于卜良荣在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.建议依法追究行政责任人员

（1）南京佛宇土石方工程有限公司法定代表人邓超违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对南京佛宇土石方工程有限公司法定代表人邓超进行行政处罚。

（2）敬兴文违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议高新区（新市区）应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对敬兴文进行行政处罚。

六、整改措施建议

（一）南京佛宇土石方工程有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格按照国家相关安全生产法律、法规的要求，落实企业安全生产主体责任，认真开展安全隐患治理、安全教育培训和安全技术交底工作，教育和督促员工严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，重新编制厂内机动车交通安全管理制度及铲车安全操作规程明确维修作业各项安全措施。

（二）南京佛宇土石方工程有限公司法定代表人邓超要组织员工学习、反思，深刻吸取事故教训，认真履行各项安全生产职责，加大日常巡视、检查力度，发现违章行为和事故隐患及时督促整改，防止此类事故再次发生。

（三）车主敬兴文对新J-27005车辆进行检查、维修，避免车辆“带病”运输。对驾驶员开展安全驾驶、检维修作业教育培训。

（四）乌鲁木齐临空中建机场建设运营有限公司应按职责加大安全生产检查力度，落实安全生产监管责任，进一步加强对机场建设的安全生产管理，督促施工企业及时整改生产过程中存在的问题，确保及时消除安全隐患，严防事故发生。

（五）中国民用航空新疆管理局履行安全生产监管责任，对机场场道工程、民航空管工程、机场目视助航工程、航站楼、货运站的工艺流程及民航专业弱电系统工程进行安全生产监督检查，严格依法规范辖区内生产作业秩序，发现隐患及时督促整改，有效防范和遏制各类事故发生。

乌鲁木齐（T4）机场改扩建工程

“4·25”其他伤害事故调查组

2022年5月24日