《乌鲁木齐市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》政策解读

根据《国务院办公厅 关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号，以下简称《意见》）、《自治区人民政府印发 关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新政办〔2022〕40号，以下简称《实施意见》）精神，10月21日，乌鲁木齐市人民政府办公室印发了《乌鲁木齐市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（乌政办规〔2023〕12号，以下简称《实施细则》），以进一步完善多层次医疗保障体系建设为切入点，确保困难群众基本医疗有保障。

一、出台背景

党的十八大以来，国家加快推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，但随着改革纵深推进，医保制度托底保障功能不足、大病重病患者负担较重问题尚没有彻底解决。为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，依据自治区人民政府办公厅印发《实施意见》和乌鲁木齐市的实际，乌鲁木齐市人民政府办公室印发了《实施细则》，细化政策措施，明确责任分工，加强组织保障，要求各区（县）落实主体责任，确保政策落地见效、制度可持续发展、群众得到实惠。

二、发文目的

为落实好国家和自治区文件精神，加快推进乌鲁木齐市多层次医疗保障制度体系建设，解决医保制度托底保障功能不足、大病重病患者负担较重问题，结合乌鲁木齐市实际，市人民政府办公室印发《实施细则》对我市现行的有关规定作了调整和优化。

三、主要内容

《实施细则》共十章，三十一条。包括总则、明确救助对象范围、资助参保和动态管理、医疗救助托底保障、防范和化解因病致贫返贫长效机制、鼓励社会力量参与救助保障、规范经办管理服务、监督管理、组织保障和附则等十部分，主要有以下特点：

（一）规范救助对象范围。根据自治区《实施意见》将救助对象划分为四类，第一类为城乡特困救助供养对象（统称特困人员，孤儿及含事实无人抚养儿童参照特困人员管理）；第二类为城乡最低生活保障家庭成员（统称低保对象）；第三类为城乡困难低保边缘家庭成员（统称低保边缘对象），以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，统称农村易返贫致贫人口）；第四类为上述三类人员以外因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（统称因病致贫重病患者）。同时，明确了各类救助对象认定职能，分别由民政、乡村振兴等部门依职能认定后，由医保部门实施分层分类救助。

（二）救助对象资助参保和动态管理。全面落实城乡居民基本医疗保险资助参保政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助，资助经费从医疗救助基金支出。对动态新增的符合资助参保条件的救助对象及时按规定给予资助。确保应保尽保，确保资助参保和三重制度各项待遇兑现。

（三）稳步提升待遇政策标准。充分衔接我市原有的医疗救助方式、救助比例、年度限额、倾斜救助等政策内容，使各项政策标准既符合自治区政策，又保障困难群众现行待遇水平稳步提升。《实施细则》实施后救助对象倾斜救助比例较原政策提高了5-10个百分点，取消了重特大疾病医疗救助病种的限制，由病种保障过渡至费用保障，所有病种均纳入医疗救助和倾斜救助保障范围。切实减轻我市困难群众和大病患者医疗费用负担。

（四）防范和化解因病致贫返贫长效机制。做好因病致贫返贫风险监测，建立健全防范化解因病致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。重点监测经基本医疗保险、大病保险保障后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。医保部门定期推送发生高额医疗费用的医疗救助对象信息，由街道办事处（乡镇）、社区（村）负责落实核查，确保应救尽救、规范真实。同时将高额医疗费用预警人员信息推送民政、农业农村等部门，符合条件的实施倾斜救助或纳入其他社会救助范围，协同做好风险研判和处置。筑牢因病致贫返贫防线。

（五）规范经办管理服务。加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，制定完善乌鲁木齐市医疗救助经办管理服务规程，依托全国统一的医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务融合，实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单式”结算，提高结算服务便利性。优化救助申请审核程序。对救助对象简化申请、审核、救助金给付流程，加强部门间工作协同，全面对接社会救助经办服务，及时主动帮助困难群众。提高综合服务管理水平。积极推行分级诊疗，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象在乌鲁木齐市定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用按相应标准实行救助。

此外，《实施细则》还从监督管理、资金来源、组织保障、基层能力建设、政策宣传等方面对各区（县）、各有关部门提出工作要求，细化了责任分工。